手术图解|20多年前全切巨大枕骨大孔区肿瘤，究竟有多难？

颅底存在一个卵圆形大孔，为颅底范围最大的骨性开口，即枕骨大孔。其位于枕骨内，脊髓上端于此与脑干延髓相续。因前部被枕髁内侧面覆盖，该区域空间相对狭窄。

（枕骨大孔区解剖示意）

　　枕骨大孔区是颅底数条韧带的附着点，韧带穿过枕骨大孔狭窄前部，与枕骨基底部下段相连，涵盖齿突尖韧带、十字韧带上纵束及覆膜。枕骨大孔允许延髓及其保护性脑膜层通过，含脊髓硬膜、蛛网膜与软膜；同时多条动脉亦由此通过，包括脊髓前动脉、脊髓后动脉、椎动脉、副神经脊髓根等神经，以及椎动脉周围交感神经丛。

　　该区域一旦出现病变，常压迫穿行结构，影响脑血流及脑脊液循环，并可致面部、颈部运动与感觉功能障碍。因枕骨大孔区毗邻小脑扁桃体、第四脑室、后四对脑神经及脊髓起始段，部分病例甚至无法实施手术；一旦需切除部分骨质，则可能诱发出血、颅颈交界区稳定性下降等并发症。

01. 1991—2011年：巴教授20年临床经验

　　1991年，巴特朗菲（Bertalanffy）教授与其导师Seeger教授经枕下-远外侧髁后入路成功切除6例延髓腹侧占位病变，无并发症，其中5例基本实现全切。该临床经验证实了枕下-远外侧髁后入路在处理枕骨大孔前缘及毗邻区域病变中的安全性与有效性——无需牵拉脑干即可直接暴露枕骨大孔前缘，为术者提供清晰视野。巴教授与Seeger教授共同绘制了枕骨大孔区解剖图。

（枕下-远外侧髁后入路解剖绘图）

　　1996年，巴教授发表研究，记录1986—1994年间完成的19例枕骨大孔区脑膜瘤全切手术，全部采用枕下-远外侧经髁入路，无死亡，患者术后5年内未出现任何神经功能并发症。巴教授就该入路提出铲平"枕骨髁部"的概念，至今仍完整载于经典手术专著第6版《施米德克手术学》中。

　　2002年，巴教授总结74例枕骨大孔区病变患者的手术切除经验，涵盖脑膜瘤、血管母细胞瘤、室管膜瘤、神经鞘瘤、胶质瘤、海绵状血管瘤、表皮样囊肿、脂肪瘤及转移癌。

巴教授案例之一：13岁男孩神经鞘瘤

　　13岁男孩确诊C1–C2左侧巨大硬膜内-外神经鞘瘤。A–C为术前MRI；经巴教授主刀，肿瘤全部切除，术后MRI未见肿瘤残留，男孩未出现新增神经功能缺损。D为术后三维CT重建，E为寰椎轴位CT，显示左侧半椎板切除；F可见肿瘤全切。

　　2011年，巴教授在论文《Dorsolateral Approach to the Craniocervical Junction（颅颈交界区背外侧入路）》中深入分析颅颈交界区各类病变，从枕骨大孔区脑膜瘤背外侧入路切入，重点解析该入路如何达成安全全切。79.7%的病变获完全切除，无颅脊不稳、死亡等并发症。

　　20年潜心钻研后，巴教授总结出一套严谨、安全、有效的"手术操作手册"，并在国际演讲中分享。

02. 枕骨大孔区脑膜瘤：手术操作图解

　　枕骨大孔区肿瘤临床表现异质性高，首发症状常为上颈部疼痛与枕部头痛，伴颈强直，运动与感觉功能障碍相对少见。明确诊断时，分别有53%和42%患者存在运动与感觉功能障碍，30%伴后组脑神经麻痹，13%伴括约肌功能障碍；严重神经功能障碍包括四肢麻痹、偏瘫和截瘫；其他特殊情况还包括蛛网膜下腔出血、脊髓空洞等并发症。

1. 皮肤切口

　　术者习惯在耳后乳突与中线之间取弧形或直线型皮肤切口，少数患者术前计划同期行颅颈背侧融合。为充分铺展切口，于患者剃发后的皮肤上清晰标注横窦与乙状窦走行、乳突尖端与下颈项线。切开皮肤后，分离上颈线与乳突的肌肉附着——胸锁乳突肌与头夹肌居外侧，斜方肌与头半棘肌居内侧；尽可能沿肌纤维方向部分钝性分开，枕动脉于头夹肌深面分离并电凝处理。

（轻度弯曲皮肤切口 a，及初始阶段用两把自持牵开器暴露 b）

2. C1颈椎与椎动脉显露

（颅颈背侧区浅层肌层 a 与深层肌层 b 示意）

3. 枕骨大孔后缘显露及切除

（左图：经枕髁入路的术野集中于枕骨大孔背缘、椎动脉硬脑膜入口与寰枕关节；右图为术中照片，显示椎动脉（VA）V3水平段环绕寰椎侧方与枕骨大孔后外侧缘，构成所谓"C0"弓的外侧部分。）

4. "C0"弓的概念

　　为暴露外侧枕下颅颈区，需完成充分的枕下外侧颅骨磨除。仔细检查暴露区，自侧方与下方轻柔钝性分离硬脑膜，将枕骨大孔后缘与硬脑膜分开，清晰辨识乙状窦远端与颈静脉球近端——暴露乙状窦远端内侧部分系重要定位标志，标示乙状窦外侧界。枕骨大孔背缘松质骨含量更高、较鳞部更厚，形态近似寰椎弓；将枕骨视作改良椎骨，有助于理解颅颈解剖。

　　胚胎学层面，部分枕骨源自寰椎。枕骨大孔后缘可视作改良椎弓根，与C1椎弓根相似，可称为"C0"（C-zero）弓；寰枕关节仅为低活动度椎间关节，其下方关节同理，除椎动脉外还可能含导静脉。若处理得当，这两类血管结构在暴露过程中不会造成严重问题。去除枕骨大孔后缘，必要时可一并磨除寰椎弓。

（骨瓣开颅轮廓设计示意：枕下颅骨磨除暴露小脑硬脑膜，枕骨大孔背外侧缘"C0"弓保留原位；操作中颅骨磨除未必需延伸至中线）

（尸解枕骨大孔背缘"C0"弓保留原位，硬脑膜自此缘分离 a；其余枕骨外侧鳞部、枕骨大孔外侧缘、颈静脉突及寰枕关节内侧部为后续切除区，即经髁入路关键点 b）

5. 后颅窝开颅 + C1椎板切除

（切除枕骨大孔后缘（即所谓"C0"半椎板切除）并部分磨除枕髁与颈静脉结节后，典型暴露如上图；该暴露可不含（a）或含（b）C1半椎板切除。）

6. 脑膜瘤背外侧入路操作技巧详解

（a、b 术前MR：T1增强及矢状T2，示大型枕大孔脑膜瘤向背侧生长、严重压迫颈髓；c 硬脑膜切开，肿瘤背外侧与腹侧部分暴露，经侧方牵开硬脑膜与椎动脉远端V3段；e、f 对应术中照片，经侧方牵开硬脑膜可直接触及肿瘤基底硬脑膜，VA=椎动脉）

（肿瘤术中照片：a 分离肿瘤与周边血管、脑组织，阻断肿瘤血供，断流自对侧颅尾侧开始直至肿瘤整体脱离血供；b 剩余无血管肿瘤部分可自颅神经根上轻柔分离，分块切除；c 肿瘤全切后见颅神经扭曲，椎动脉近端V4段与颅神经无肿瘤残留；d C1水平为上颈髓受压最著处，肿瘤压迫神经及寰枢椎弓）

　　多数脑膜瘤纤维成分偏多，不易在超声吸引器辅助下直接切除；此类肿瘤碎块需以显微剪刀剪切，肿瘤周围蛛网膜则轻柔切开，以分离PICA（小脑后下动脉）神经根与分支及引流静脉。不少脑膜瘤范围远超中线，累及对侧椎动脉，切除对侧远端肿瘤部分时需顾及此点，避免损伤远端小血管；对侧舌下神经亦可能被肿瘤累及，上述神经根同样经蛛网膜切开术加以保护。

　　肿瘤大体全切后，肿瘤基底需充分电凝，原因有二：获得局部充分止血；当舌下神经管内浸润的硬脑膜无法完全切除时，可降低肿瘤复发风险。