什么是神经胶质瘤？有什么症状？如何诊疗？

一、神经胶质瘤的核心概念与疾病特征

　　神经胶质瘤是起源于脑内胶质细胞（星形胶质细胞、少突胶质细胞、室管膜细胞）的原发性脑肿瘤，约占原发性脑瘤的 25%，是最常见的脑实质肿瘤之一。这类肿瘤具有侵袭性生长的特点，可分为低级别（WHO I-II 级）和高级别（WHO III-IV 级），其中高级别胶质瘤恶性程度高，预后较差。

（一）病理类型与分子特征

星形细胞瘤

　　占神经胶质瘤的 50% 以上，分为：

　　毛细胞型星形细胞瘤（WHO I 级）：常见于儿童，生长缓慢，手术全切率高，5 年生存率超 90%。其特征性表现为双相结构，富含 Rosenthal 纤维和嗜酸性颗粒小体，分子特征多为 BRAF V600E 突变或 KIAA1549-BRAF 融合基因。

　　弥漫性星形细胞瘤（WHO II 级）：成人多见，呈浸润性生长，约 30% 可恶变为间变性星形细胞瘤（WHO III 级）。此类肿瘤常伴有 IDH1/2 突变，提示较好的预后和对替莫唑胺化疗的敏感性。

　　胶质母细胞瘤（WHO IV 级）：恶性程度最高，占高级别胶质瘤的 55%，中位生存期仅 14-16 个月，常伴有 IDH 野生型和 TERT 突变。其典型病理特征为微血管增生和坏死，分子病理显示 EGFR 扩增、PTEN 缺失等。

少突胶质细胞瘤

　　占神经胶质瘤的 15-20%，特征为 1p/19q 染色体共缺失和 IDH 突变，对放化疗敏感，WHO II 级患者 5 年生存率可达 70-80%。此类肿瘤在影像学上常表现为钙化，磁敏感加权成像（SWI）可更敏感地检测到钙化灶，灵敏度达 86%，显著高于常规 MRI 的 33.3%。

室管膜瘤

　　多见于儿童，起源于脑室壁，分为幕上型和后颅窝型，分子特征差异显著。幕上型室管膜瘤常伴有 C11orf95-RELA 融合基因，而后颅窝型则与 YAP1-TFE3 融合相关。WHO II 级患者术后 5 年生存率约 50-70%，但复发率较高。

（二）流行病学特征

　　年龄与性别：低级别胶质瘤好发于 30-40 岁成人，高级别胶质瘤多见于 50 岁以上人群，男性发病率略高于女性。胶质母细胞瘤的高发年龄为 75-84 岁，且男性患者比例更高。

　　区域差异：欧美人群发病率略高于亚洲，可能与遗传背景（如 NF1 基因突变）和环境暴露（如电离辐射）相关。长期暴露于高剂量电离辐射（如放疗史）是明确的危险因素，而日常电子设备辐射的影响尚无明确证据。

二、神经胶质瘤临床表现与早期识别

　　神经胶质瘤的症状多样，取决于肿瘤位置、大小及生长速度，可分为颅内压增高症状和局灶性神经功能障碍。

（一）典型症状谱

颅内压增高表现

　　头痛：晨起加重，呈持续性钝痛，约 70% 患者以此为首发症状。头痛机制与肿瘤体积增大导致颅内压升高，牵拉颅内疼痛敏感结构（如血管、硬膜）有关。儿童因颅缝未闭，头痛可能不明显，但会出现头围异常增大。

　　呕吐：喷射性呕吐，与进食无关，常伴随头痛发作。呕吐中枢位于延髓，肿瘤直接刺激或通过颅内压增高间接激活呕吐中枢。

　　视乳头水肿：眼底检查可见视神经肿胀，严重时导致视力下降甚至失明。长期视乳头水肿可继发视神经萎缩，需紧急处理以挽救视力。

局灶性症状

　　运动障碍：中央区肿瘤导致肢体无力、瘫痪，如胶质母细胞瘤患者可出现单侧肢体肌力下降。锥体束损伤表现为病变对侧腱反射亢进、肌张力增高和病理反射阳性。

　　癫痫发作：低级别胶质瘤更常见，如少突胶质细胞瘤患者癫痫发生率达 50-70%。癫痫类型多为部分性发作，与肿瘤直接刺激皮层神经元有关。

　　语言障碍：优势半球额下回肿瘤（Broca 区）导致表达性失语，颞上回后部（Wernicke 区）受累则引起理解性失语。语言功能障碍的程度与肿瘤浸润范围相关。

　　内分泌异常：鞍区胶质瘤（如视路胶质瘤）压迫垂体，可引发生长迟缓、性早熟或尿崩症。尿崩症表现为多饮多尿，每日尿量可达 4L 以上，需监测血钠和尿比重以调整治疗。

（二）特殊类型症状

　　脑干胶质瘤：表现为复视、吞咽困难、交叉性瘫痪（如一侧面部麻木 + 对侧肢体无力），预后极差，中位生存期 < 1 年。由于脑干是生命中枢，手术风险极高，多采用放疗缓解症状。

　　小脑胶质瘤：以平衡障碍、步态不稳为主要表现，易误诊为小脑性共济失调。肿瘤位于小脑半球时，患者出现患侧肢体共济失调；位于蚓部则表现为躯干性共济失调，如步行时两足分离过远、步态蹒跚。

（三）误诊陷阱

　　与脑血管病混淆：高级别胶质瘤瘤内出血可表现为突发头痛、偏瘫，类似脑出血，但 CT 显示混杂密度占位而非单纯血肿。MRI 增强扫描可见肿瘤不均匀强化，有助于鉴别。

　　与良性颅内压增高混淆：无占位病变，脑脊液检查正常，需通过 MRI 排除微小肿瘤。良性颅内压增高常见于肥胖女性，可能与脑脊液吸收障碍有关。

三、神经胶质瘤精准诊断

（一）影像学评估

MRI 检查

　　T1 加权像（T1WI）：低级别胶质瘤呈等或低信号，高级别胶质瘤常伴出血、坏死，呈混杂信号；增强扫描显示高级别肿瘤不均匀强化，低级别肿瘤多无强化。例如，胶质母细胞瘤在 T1WI 增强后表现为不规则环形强化，中央坏死区无强化。

　　T2/FLAIR 序列：显示肿瘤边界及瘤周水肿，低级别胶质瘤水肿较轻，高级别胶质瘤水肿范围常超过肿瘤体积 2 倍。FLAIR 序列对皮层下病变的显示更敏感，有助于发现微小病灶。

功能成像：

　　弥散张量成像（DTI）：显示神经纤维束受压或破坏，指导手术避免损伤运动 / 语言纤维。例如，术前通过 DTI 重建皮质脊髓束，可在术中保护运动功能。

　　磁共振波谱（MRS）：Cho/NAA 比值升高提示肿瘤代谢活跃，有助于鉴别肿瘤与炎症。高级别胶质瘤 Cho 峰显著升高，NAA 峰降低，而脑脓肿则表现为 Lip 峰和 Lac 峰。

CT 扫描

　　急诊首选，可快速发现钙化（如少突胶质细胞瘤）、出血或脑积水，但对后颅窝病变分辨率低，易受颅骨伪影干扰。CT 平扫显示低级别胶质瘤为低密度，高级别胶质瘤为混杂密度，增强后强化程度不一。

PET-CT

　　18F-FDG PET 用于鉴别肿瘤复发与放射性坏死，SUV 值 > 2.5 提示活性肿瘤；氨基酸 PET（如 MET-PET）对低级别胶质瘤灵敏度更高。例如，MET-PET 在鉴别低级别胶质瘤与炎症时，特异性可达 85%。

（二）病理与分子检测

活检技术

　　立体定向活检：适用于深部肿瘤（如丘脑、脑干），ROSA 机器人辅助定位误差 < 0.3mm，并发症率 < 2%。活检标本需进行快速冰冻病理，30 分钟内明确肿瘤性质，指导后续治疗。

　　术中冰冻病理：在手术切除过程中，通过冰冻切片确定肿瘤边界，确保最大安全切除。例如，对于功能区肿瘤，术中冰冻可避免过度切除导致神经功能损伤。

分子病理标志物

　　IDH 突变：IDH1/2 突变提示低级别胶质瘤，预后较好，对替莫唑胺化疗敏感。IDH 突变通过改变细胞代谢，促进肿瘤细胞分化，降低恶性程度。

　　1p/19q 共缺失：少突胶质细胞瘤特征性改变，提示对 PCV 方案（甲基苄肼 + 洛莫司汀 + 长春新碱）化疗敏感。此类患者的中位生存期显著长于无共缺失者。

　　MGMT 甲基化：胶质母细胞瘤患者若存在 MGMT 启动子甲基化，使用替莫唑胺可延长生存期。MGMT 甲基化导致基因沉默，使肿瘤细胞对替莫唑胺诱导的 DNA 损伤更敏感。

　　H3K27M 突变：弥漫性中线胶质瘤（如 DIPG）特征性突变，预后极差，对现有疗法抵抗。　　H3K27M 突变通过表观遗传调控，促进肿瘤细胞增殖和侵袭。

（三）鉴别诊断要点

　　脑膜瘤：边界清晰，增强均匀强化，可见 “脑膜尾征”，无瘤周水肿或轻度水肿。MRI T2WI 呈等信号，DWI 显示扩散受限不明显。

　　脑脓肿：环形强化伴周围水肿，临床有感染史，脑脊液白细胞升高。MRS 显示 Lip 峰和 Lac 峰，而胶质瘤则以 Cho 峰升高为主。

　　脱髓鞘疾病：病灶多发，垂直于脑室分布，激素治疗有效，无占位效应。MRI T2WI 呈高信号，增强扫描可见 “开环征” 或 “点征”。

　　血管畸形：可见异常血管流空信号，DSA 显示血管团，无肿瘤实质。CT 或 MRI 增强扫描可见血管结构，无肿瘤强化。

四、神经胶质瘤多模态治疗策略

　　神经胶质瘤的治疗遵循 “最大化安全切除 + 个体化综合治疗” 原则，需结合肿瘤级别、分子特征及患者状态制定方案。

（一）手术治疗：根治性治疗的基石

手术目标

　　低级别胶质瘤：力争全切，如毛细胞型星形细胞瘤全切后无需辅助治疗；功能区肿瘤优先保护神经功能，残留病灶可行观察或放疗。例如，对于位于运动皮层的低级别胶质瘤，术中神经电生理监测可实时保护运动功能。

　　高级别胶质瘤：减瘤手术（切除≥90% 肿瘤负荷）可延长生存期，术中需联合神经电生理监测（如运动诱发电位）避免损伤重要功能区。研究表明，胶质母细胞瘤全切率从 30% 提升至 47% 可使术后无进展生存期延长 3 个月。

技术革新

　　神经内镜手术：适用于脑室系统肿瘤（如室管膜瘤），经鼻蝶入路切除鞍区胶质瘤，创伤小，术后并发症率降低 30%。内镜下可清晰观察肿瘤边界，减少对周围组织的牵拉。

　　术中磁共振（iMRI）：实时评估切除程度，使胶质母细胞瘤全切率从 30% 提升至 47%，术后无进展生存期延长 3 个月（《Cancer Research》, 2024）。iMRI 可在手术过程中发现残留肿瘤，指导进一步切除。

　　唤醒手术：用于功能区肿瘤切除，术中通过语言任务监测语言功能，降低术后失语风险（《Neurosurgery》, 2025）。例如，患者在清醒状态下进行命名测试，帮助术者识别语言区。

（二）放射治疗：恶性肿瘤的关键辅助

适应症与技术选择

　　低级别胶质瘤：术后残留或复发患者行局部放疗，剂量 50-54Gy，质子治疗可降低海马区受量，保护认知功能。质子治疗通过布拉格峰精准靶向肿瘤，减少对正常组织的损伤。

　　高级别胶质瘤：术后常规放疗，联合替莫唑胺同步化疗（Stupp 方案），全脑全脊髓放疗适用于播散性室管膜瘤。Stupp 方案使胶质母细胞瘤中位生存期从 12.1 个月延长至 14.6 个月。

　　立体定向放疗（SRS）：单发转移灶或术后残留病灶，单次剂量 15-24Gy，局部控制率达 89%（《JAMA Oncology》, 2024）。SRS 适用于直径 < 3cm 的肿瘤，可精确摧毁病灶。

新兴放疗技术

　　质子束治疗：精准靶向肿瘤，减少对正常组织的损伤，适用于儿童胶质瘤，耳蜗受量从 55Gy 降至 10Gy 以下，听力保留率提升至 85%（《Pediatrics》, 2024）。质子治疗尤其适合位于颅底或靠近重要器官的肿瘤。

　　电场治疗（TTFields）：通过头皮电极产生中频电场抑制肿瘤细胞分裂，胶质母细胞瘤患者联合替莫唑胺可使中位生存期延长至 20.9 个月（《NEJM Evidence》, 2024）。TTFields 需每日佩戴≥18 小时，耐受性良好。

（三）药物治疗：从细胞毒到分子靶向

传统化疗

　　替莫唑胺（TMZ）：胶质母细胞瘤标准用药，联合放疗使中位生存期从 12.1 个月延长至 14.6 个月，MGMT 甲基化患者获益更显著。TMZ 通过甲基化 DNA 导致肿瘤细胞凋亡，需连续服用 5 天，每 28 天为一周期。

　　PCV 方案：用于少突胶质细胞瘤，1p/19q 共缺失患者客观缓解率达 80%，中位生存期超 10 年（《New England Journal of Medicine》, 2016）。PCV 方案包括甲基苄肼、洛莫司汀和长春新碱，每 6 周为一周期。

分子靶向治疗

　　BRAF V600E 抑制剂：维莫非尼单药治疗多形性黄色星形细胞瘤，客观缓解率 50%，中位无进展生存期 12 个月（《Nature Medicine》, 2024）。BRAF 突变常见于毛细胞型星形细胞瘤和多形性黄色星形细胞瘤。

　　血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂：贝伐珠单抗减轻瘤周水肿，改善症状，但对总生存期无显著影响（《Neuro-Oncology Practice》, 2024）。贝伐珠单抗需每 2 周静脉注射一次，长期使用可能增加出血风险。

免疫治疗

　　CAR-T 细胞治疗：靶向 GD2 抗原的 CAR-T 用于复发神经母细胞瘤脑转移，客观缓解率 35%，但细胞因子释放综合征风险较高（《Lancet Haematology》, 2024）。CAR-T 治疗需采集患者自体 T 细胞进行基因改造，回输后需密切监测不良反应。

　　肿瘤疫苗：AV-GBM-1 疫苗激活树突状细胞，IDH 野生型胶质母细胞瘤患者 1 年生存率达 76%（《Cancer Cell》, 2025）。肿瘤疫苗通过激活患者自身免疫系统攻击肿瘤细胞，具有个体化治疗的潜力。

（四）复发肿瘤的挽救性治疗

　　二次手术：局限性复发的低级别胶质瘤（如少突胶质细胞瘤）二次全切率约 60%，术后联合放疗可延长无进展生存期。二次手术需评估患者身体状况和肿瘤位置，选择合适的手术方式。

　　靶向药物调整：EGFR 扩增的胶质母细胞瘤复发后，换用 EGFR 抑制剂联合 mTOR 抑制剂，疾病控制率达 40%（《Cancer Discovery》, 2024）。例如，厄洛替尼联合依维莫司可抑制 EGFR 和 mTOR 信号通路，延缓肿瘤生长。

　　临床试验：如 Claudin 18.2 靶向 ADC 药物、H3K27M 突变抑制剂等，部分病例显示肿瘤稳定或缩小（《Lancet Oncology》, 2025）。临床试验为复发患者提供了新的治疗选择，需根据患者分子特征筛选合适的试验。

五、神经胶质瘤治疗期管理与长期预后

（一）术后并发症防治

　　脑脊液漏：发生率 5-10%，表现为鼻腔流清亮液体，保守治疗（腰大池引流）无效时需手术修补，成功率超 90%（《Neurosurgery》, 2025）。保守治疗包括绝对卧床、限制饮水量和腰大池引流，引流速度控制在 5-10ml/h，持续 3-5 天。

　　下丘脑损伤：鞍区手术常见，导致高热、电解质紊乱（如低钠血症），需严密监测血钠、尿比重，补充激素（如氢化可的松）。中枢性高热表现为体温 > 39℃，退热药无效，需物理降温联合多巴胺受体激动剂（如溴隐亭）。

　　静脉窦血栓：术后卧床患者发生率 3-5%，需早期抗凝治疗（如低分子肝素），预防肺栓塞等严重并发症。抗凝治疗需监测凝血功能，避免出血风险。

（二）营养与康复支持

营养方案

　　术后早期：肠内营养优先，如短肽型配方奶，热量需求 100-120kcal/kg/d，蛋白质 1.5-2.0g/kg/d。热量不足时补充静脉营养（葡萄糖 + 脂肪乳），维持氮平衡。

　　放化疗期：补充谷氨酰胺（0.5g/kg/d）保护肠黏膜，预防黏膜炎；恶心呕吐时使用 5-HT3 受体拮抗剂（如昂丹司琼）。高蛋白饮食（如鸡蛋羹、鱼肉泥）可增强免疫力，减少感染风险。

功能康复

　　认知训练：放疗后 6 个月内启动记忆、执行功能训练，每年行神经心理评估，必要时使用哌甲酯改善注意力。例如，数字记忆游戏和故事复述可提高记忆力，计划任务和时间管理训练可改善执行功能。

　　运动康复：小脑肿瘤术后平衡障碍患者，通过平衡垫、步态训练器逐步恢复，6 个月内恢复率达 70%（《Physical Therapy》, 2024）。康复训练分为急性期、恢复期和巩固期，逐步增加难度。

（三）长期随访与生存质量

　　随访频率：低级别胶质瘤术后每年 1 次 MRI，高级别胶质瘤前 2 年每 3 个月 1 次，之后每年 1 次，同时监测血常规、肝肾功能。MRI 增强扫描可发现肿瘤复发，PET-CT 用于鉴别活性肿瘤与瘢痕。

迟发效应监测

　　继发性肿瘤：放疗后 10-15 年需警惕脑膜瘤、肉瘤，每年行全身体格检查 + 胸部 CT。例如，胶质母细胞瘤患者放疗后肉瘤发生率约 5%，需长期随访。

　　神经认知障碍：高级别胶质瘤患者约 40% 出现记忆力下降、注意力不集中，需教育干预或职业康复。哌甲酯（利他林）5-10mg/d 可改善注意力，提高学习和工作能力。

生存质量改善

　　心理支持：通过 “向日葵儿童” 等公益组织提供心理咨询，干预组焦虑抑郁发生率较对照组降低 35%（《Journal of Pediatric Psychology》, 2024）。同伴支持小组可帮助患者缓解心理压力，提高生活质量。

　　健康生活方式：建议规律作息、适度运动（如游泳、瑜伽），避免高脂饮食，降低肿瘤复发风险。肥胖患者（BMI > 同龄第 95 百分位）需限制精制糖摄入，预防心血管并发症。

六、神经胶质瘤诊疗争议与前沿探索

（一）学术争议焦点

　　低级别胶质瘤的放疗时机：NCCN 指南主张残留肿瘤直径 > 2cm 即行放疗，而 SIOPE 建议 “观察等待”，争议核心在于过度治疗的神经认知损伤风险（《Lancet Oncology》, 2025）。对于年轻患者，延迟放疗可能减少长期认知损伤，但需密切监测肿瘤进展。

　　幼儿放疗替代方案：<3 岁患儿避免全脑放疗，可采用化疗延迟放疗，但可能增加肿瘤播散风险，需权衡利弊（《Pediatrics》, 2024）。例如，使用长春新碱 + 卡铂化疗将放疗推迟至 5-6 岁，虽可减少近期损伤，但需定期评估肿瘤负荷。

（二）新兴技术突破

基因治疗

　　CRISPR-Cas9：在 NF1 型神经纤维瘤模型中敲除突变基因，肿瘤体积缩小 40%，无脱靶效应（《Science》, 2024）。CRISPR 技术通过编辑肿瘤细胞的基因突变，有望实现精准治疗。

　　溶瘤病毒：ONCOS-102 病毒选择性裂解胶质母细胞瘤细胞，联合放疗使小鼠生存期延长 50%（《Nature Biotechnology》, 2025）。溶瘤病毒通过感染肿瘤细胞并复制，最终导致细胞破裂，释放抗原激活免疫反应。

人工智能（AI）应用

　　影像组学预测：AI 分析 MRI 纹理特征，提前 6 个月预测胶质瘤复发，准确率 82%，优于传统影像科医生（《Radiology》, 2025）。AI 通过提取大量影像特征，建立预测模型，辅助医生做出更准确的诊断。

　　治疗计划优化：AI 算法自动规避海马、视神经等危及器官，使放疗剂量分布更精准，正常组织损伤减少 18%（《Physics in Medicine and Biology》, 2024）。AI 优化放疗计划可提高治疗效果，同时保护重要器官功能。

七、神经胶质瘤常见问题答疑

Q1：神经胶质瘤如何治疗？

　　治疗方案需个体化，低级别胶质瘤首选手术全切，术后根据残留情况决定是否放疗；高级别胶质瘤需手术联合放化疗（如替莫唑胺同步放疗），复发或难治性肿瘤可尝试靶向治疗、免疫治疗或临床试验。例如，胶质母细胞瘤患者术后需接受 Stupp 方案（放疗 + 替莫唑胺），并可联合电场治疗以延长生存期。

Q2：神经胶质瘤有什么症状？

　　常见症状包括头痛（晨起加重）、喷射性呕吐、肢体无力、癫痫发作、视力下降等。不同部位肿瘤症状各异，如小脑胶质瘤以平衡障碍为主，鞍区胶质瘤可引起发育迟缓或性早熟。此外，部分患者可能出现精神症状，如性格改变、记忆力减退。

Q3：神经胶质瘤需要手术吗？

　　多数神经胶质瘤需手术治疗，尤其是低级别胶质瘤和局限性高级别胶质瘤。手术不仅能切除肿瘤，还可明确病理，为后续治疗提供依据。无法手术的深部肿瘤或多发病灶，可采用放化疗或靶向治疗。例如，脑干胶质瘤因手术风险高，多采用放疗缓解症状。

Q4：神经胶质瘤是脑癌吗？

　　神经胶质瘤属于脑癌的一种，其中高级别胶质瘤（如胶质母细胞瘤）恶性程度高，预后较差；低级别胶质瘤生长缓慢，部分类型（如毛细胞型星形细胞瘤）通过手术可治愈，不属于传统意义上的 “癌症”。例如，毛细胞型星形细胞瘤全切后 5 年生存率超 90%，接近良性肿瘤。

神经胶质瘤诊疗结语

　　神经胶质瘤的诊疗是一场融合医学智慧与技术创新的挑战。从早期症状的蛛丝马迹到多模态治疗的精准实施，每一个环节都需要医患共同努力。随着分子靶向、免疫治疗、AI 辅助诊疗等技术的突破，越来越多患者正从 “生存” 走向 “高质量生存”。