IDH突变型星形细胞肿瘤二级切不干净怎么办？

　　星形细胞瘤是一种可以在大脑或脊髓中形成的癌症。星形细胞瘤始于支持神经细胞的星形细胞。星形细胞瘤的症状和体征取决于肿瘤的位置。发生在大脑中的星形细胞瘤会导致癫痫发作、头痛和恶心。发生在脊髓的星形细胞瘤会导致肿瘤生长区域的虚弱和残疾。星形细胞瘤可以是生长缓慢的肿瘤，也可以是生长迅速的侵袭性癌症。星形细胞瘤的侵袭性(分级)决定了你的预后和治疗选择。IDH突变型星形细胞肿瘤二级切不干净怎么办？

　　术后立即治疗适合于大多数较大顺利切除后有残余或有症状肿瘤的新诊断IDH突变型弥漫性(Ⅱ级)星形细胞瘤患者，但对于希望推迟治疗的部分患者，可以通过定期MRI随访观察一段时间，例如除了控制良好的癫痫之外没有其他肿瘤症状的较年轻成人。

　　放疗加化疗的理由

　　一旦选择术后加用治疗，我们放疗联用化疗(PCV或替莫唑胺)，而不是单纯放疗。关于这种方法好转IDH突变型弥漫性(Ⅱ级)星形细胞瘤患者生存的支持证据，来自RTOG 9802试验(针对PCV)的长期随访结果以及CATNONⅢ级肿瘤试验结果的外推(针对替莫唑胺)。

　　RTOG 9802试验中，251例低级别胶质瘤患者被随机分配至接受术后放疗(54Gy，分30次照射)联合或不联合6个周期的辅助PCV化疗。是指接受了次全切除或活检的18-39岁患者，或者是接受了任何程度切除且年龄≥40岁的患者。肿瘤组织学中，弥漫性星形细胞瘤占26%，少突胶质细胞瘤占42%，混合性少突星形细胞瘤占32%。中位随访时间为11.9年时，与单用放疗相比，放疗+PCV好转了无进展生存和总生存期(中位总生存期为13.3年vs 7.8年，HR 0.59，P=0.003)。在只接受放疗的患者中，3级和4级血液学毒性的发生率为8%和3%，而在接受放疗联用PCV的患者中则为51%和15%；无治疗相关死亡，也无继发性白血病病例。两组患者的简易智力状态检查量表(Mini Mental Status Exam,MMSE)评分随时间推移均好转，而在放疗基础上加用PCV方案并不会增加MMSE评分降低的患者比例。

　　PCV对全部组织学亚型都有生存益处，但根据分子亚型来看会更清楚。针对42%的入组病例的分子学分析显示，辅助PCV的益处可见于少突胶质细胞瘤(HR 0.21，P=0.029)和IDH突变型星形细胞瘤(HR 0.38，P=0.013)。这些分析的置信度受限于样本量小和数据不全。

　　我们一般不会单用化疗作为IDH突变型弥漫性星形细胞瘤的初始治疗，因为这些肿瘤不像少突胶质细胞瘤那样对化疗敏感。但广泛性肿瘤患者可能例外，这类患者会需要大的照射野，然而星形细胞瘤患者接受替莫唑胺治疗后的无进展生存期可能比接受放疗更短。

　　PCV与替莫唑胺的选择

　　PCV和替莫唑胺都可作为IDH突变Ⅱ级(弥漫性)星形细胞瘤患者的辅助治疗(与放疗联用)，关于优选方案专家尚未达成共识。目前尚无试验对这两种方案进行头对头比较。

　　一方面，上述RTOG 9802试验的结果支持对低级别胶质瘤患者使用PCV，这项试验纳入了星形细胞肿瘤和少突胶质细胞肿瘤，并显示PCV+放疗相比单用放疗具有生存益处。而另一方面，替莫唑胺使用更方便、耐受性更好且在一些地区有更一致的供应。

　　替莫唑胺对IDH突变型Ⅱ级弥漫性星形细胞瘤患者有生存益处的间接证据来自针对1p/19q非共缺失性间变性(Ⅲ级)胶质瘤患者的CATNON研究，其显示放疗后12个周期辅助替莫唑胺化疗好转了IDH突变型间变性星形细胞瘤患者的生存。该试验的结论似乎可以外推至弥漫性(Ⅱ级)星形细胞瘤。

　　关于放疗联合同步及辅助替莫唑胺化疗治疗Ⅱ级胶质瘤患者的较大型前瞻性经验来自单组RTOG 0424研究；该研究纳入了129例有至少3种危险因素(年龄≥40岁、组织学为星形细胞瘤、双侧半球均有肿瘤、术前肿瘤直径>6cm、术前神经系统功能状态>1)的低级别胶质瘤患者，这些患者同时接受放疗(30次，总剂量54Gy)和每日替莫唑胺治疗，随后接受每月1次的替莫唑胺治疗[29,30]。中位随访9年时，5年无进展生存率和总生存率分别为47%和61%。中位总生存期为8.2年，10年总生存率为34%。这些结果优于仅接受放疗的历史对照[31,32]；然而，纳入标准的差异导致无法与放疗+PCV进行比较。3级或4级不良反应的发生率分别为44%和10%，大多数为血液系统不良反应。

　　总结：需要注意的是，治疗完成并不代表与肿瘤抗争的结束，即使是完全切除的星形细胞瘤也仍有的几率复发，因此，星形细胞瘤患者应遵医嘱，定期复查，从而在尽快发现复发的肿瘤并给予合理的治疗。