脑干胶质瘤手术突破：70%致死致残率到长期生存-国际神经外科医生集团

　　"脑干胶质瘤确诊且具备手术指征者，应尽早行肿瘤切除术以阻断肿瘤进展。"——INC巴特朗菲教授

“一旦诊断出脑干胶质瘤并且确定该患者具备手术指征，便应该尽早进行肿瘤切除，以避免肿瘤进一步生长。”——INC巴特朗菲教授

　　神经轴内尚无其他区域如脑干及毗邻结构般被深度研究、敬畏且忌惮。历史上脑干被视为"手术禁区"，相关干预曾被视为无效——直至20世纪中期，其手术致残率与致死率仍超70%。

　　麻醉技术进步、神经电生理监测普及、先进影像学应用、手术显微镜与显微器械发展，辅以脑干解剖认知深化，促使开拓者突破这一"禁区"。

　　20世纪80年代，颅底外科入路设计与优化兴起；早期术式通过广泛骨质切除减少深部神经血管牵拉，后逐步演进为微创术式。90年代，锁孔理念与神经内镜技术使外科医师能以更小通道抵达脑干，显著降低正常组织损伤。

　　21世纪以来，在多学科技术支撑下，以Robert Spetzler、Helmut Bertalanffy（巴特朗菲教授）等先驱为主导，脑干手术进入快速发展阶段。

进入21世纪，在上述多学科辅助技术的支撑下，以Robert Spetzler、Helmut Bertalanffy（巴特朗菲教授）等先驱的工作为引领，脑干手术进入了快速发展期。

　　脑干手术尚未常规化，该领域仍由少数技术精湛的神经外科医师主导——术者需精准筛选病例：仅当手术获益显著超越潜在功能缺损风险，并与患者及家属详尽沟通术后预期后方可实施。脑干手术特殊性在于患者必须充分知晓：术后可能出现原有症状加重或新发功能障碍，此类障碍多为暂时性且可逐步改善，但非必然。

30岁女性中脑胶质瘤全切术后9年无复发案例

　　30岁女性患者，表现为复视及轻度右侧偏瘫。

30岁女士，有复视和轻微右侧偏瘫

　　术前：轴位（a）与矢状位（b）MRI显示中脑被盖部为主病灶呈部分实性、部分囊性，伴明显强化；下部囊性成分延伸至脑桥上段。患者曾接受立体定向囊肿抽吸及间质放疗，诊断为毛细胞型星形细胞瘤，但肿瘤持续生长。

术中完整保留Labbé静脉（d图），通过切开其周围的蛛网膜层而与颞叶分离。e图表示使用CUSA刀切除肿瘤，同时保护邻近的滑车神经（箭头指示）。

　　手术入路与体位：取仰卧位，行左侧颞下入路。预置腰大池引流管，暴露期释放脑脊液以松弛脑组织避免颞叶损伤。完整保留Labbé静脉（d图），切开蛛网膜层分离颞叶。e图示CUSA刀切除肿瘤同时保护邻近滑车神经（箭头指示）。

手术无并发症，切口愈合良好（f）。术后患者神经功能完好，无新增缺损。患者预后良好，无神经功能缺损。组织病理学检查为1级毛细胞型星形细胞瘤。组织病理再次证实为WHOⅠ级毛细胞型星形细胞瘤。术后轴位（g）及矢状位（h）MRI证实肿瘤已全切。连续随访MRI显示，术后9年未见肿瘤复发。

　　术后：手术无并发症，切口愈合良好（f）。患者神经功能完好无新增缺损。组织病理学确认为WHOⅠ级毛细胞型星形细胞瘤。术后轴位（g）及矢状位（h）MRI证实肿瘤全切。连续9年随访MRI未见复发。

　　本案例引自2020年版脑干手术专著《Surgery of the Brainstem》，巴教授作为核心作者报告1996-2017年成人脑干胶质瘤手术回顾性研究。

该案例来源于2020年新版的世界脑干手术专著《Surgery of the Brainstem》（脑干手术），从脑干手术的历史，到查体、影像、手术发展和手术案例，均有详细的阐述和独到的见解。
巴教授作为本书的主要“脑干手术担当”报告1996–2017年间接受手术治疗的成人脑干胶质瘤的回顾性研究结果。

　　目前脑干胶质瘤手术仍未广泛接受；多数医师仍视其为"不可手术"。评估手术可行性需综合：疾病自然史、流行病学特征、临床表现、神经影像学表现、肿瘤分类及现有治疗手段。成人脑干胶质瘤无通用准则，病例选择需高度个体化。手术入路选择与操作技术对预后具决定性影响。

　　至少对低级别脑干胶质瘤应力争全切，此类患者可获得优异长期预后。高级别肿瘤手术获益亦显著超越姑息治疗。故"不可手术"论断不适用于所有脑干胶质瘤。

巴教授脑干胶质瘤手术核心要点解析

　　脑干胶质瘤占儿童脑肿瘤20%，总体预后不良。成人脑干胶质瘤罕见，仅占成人神经胶质瘤1%-2%，形成预后异质性显著的疾病谱系。

成人/儿童脑干胶质瘤生存对比

分类	2年生存率
成人脑干胶质瘤	>50%
儿童弥漫内生型脑桥脑胶质瘤（DIPG）	<25%
儿童其他类型	>90%

上图显示成人、儿童脑干胶质瘤的区别，其中成人脑干胶质瘤2年生存率>50%，而儿童脑干胶质瘤中，弥漫内生型脑干胶质瘤DIPG的2年生存率<25%，其他则>90%

1 患者选择

　　脑干胶质瘤治疗中最复杂问题为手术必要性判定。因缺乏广泛认可标准，病例选择高度个体化，基于术者经验及个案评估。需精准识别手术获益患者，排除无效病例。多数局灶性肿瘤可通过脑干手术实现安全切除，获得长期生存甚至治愈可能。

在大多数病例中，肿瘤表现为局灶性病变，估计至少有相当数量的肿瘤肿块可以通过脑干手术切除而不增加严重的发病率，以及伴随着长期生存或甚至被治愈被认为是可能的。

2 手术目标

　　核心目标为最大程度切除肿瘤同时保护脑干实质，超越姑息治疗价值。低级别肿瘤（尤其毛细胞星形细胞瘤、形成菊形团的胶质神经元肿瘤、乳头状神经胶质瘤）未广泛浸润脑干时可实现全切。此类病例多存在明确肿瘤-脑干界面，利于精准解剖。弥漫性或高级别胶质瘤因边界不清，手术价值除获取病理诊断外，显著减瘤体积亦对患者有益。

3 手术时机

　　确诊脑干胶质瘤且具备手术指征者，应尽早行肿瘤切除术以阻断进展。

4 术前计划

　　手术可行性评估后需精细规划全流程。高质量神经影像提供病变核心形态特征。获取细节后需逆序规划：

　　首选中脑干最佳手术入路（尤其非外生性病变）

　　次选充分暴露脑干的适宜手术方式

　　外生性病变则根据扩展方向直接选定入路

　　最终确定患者体位与皮肤切口。

　　知情同意关键点：患者及家属需充分理解手术目的、肿瘤切除可能性、安全切除范围及手术风险，并知晓术后即刻结局与辅助治疗必要性。

5 麻醉、术中监测与引导

　　术前需与麻醉团队讨论手术细节。通过适宜体位避免静脉充血，麻醉管理对此至关重要。麻醉师需准备应对突发状况。

　　神经导航系统可精确定位肿瘤。术中电生理监测作为核心工具，常规监测运动/体感/听觉诱发电位。根据脑干暴露区域，附加菱形窝定位与颅神经肌电图监测。术中MRI可识别隐匿性残留肿瘤。