胶质瘤边界模糊不清？当外科医生手握这些“神器”，手术切除可以多精准？

　　能否在安全前提下彻底切除胶质瘤，是众多患者关注的焦点。这是由于，在保障安全的基础上，胶质瘤手术切除范围越大，通常对患者的预后越有利。但脑胶质瘤往往属于浸润性生长的脑肿瘤，会侵犯功能区脑组织，导致手术中难以精确区分已被肿瘤浸润的组织与正常的脑组织结构。在此情况下，神经外科主刀医生长期积累的临床经验与手术技术显得至关重要。

　　若过早终止切除操作，可能导致肿瘤组织残留；反之，若切除范围过于激进，则可能引发不必要的术后神经功能缺损。主刀医生的手术技艺固然是核心，那么还有哪些辅助技术能够协助实现精准切除呢？

胶质瘤组织的识别技术

拉曼组织成像

　　该技术属于一种无标记且非破坏性的检测方法，能够在短短三分钟内完成术中显微可视化。它通过检测并分析生物分子的特征性信号，可以提供高分辨率的分子成像，使术者能够在手术过程中直观地观察到组织内特定的生物分子及细胞结构。其生成的图像经过虚拟染色处理，能够模拟传统苏木精-伊红（H&E）染色的组织病理学效果。目前，该技术是为数不多能在细胞水平上实时、在体评估肿瘤浸润程度的方法之一。与当前的金标准技术相比，其已展现出令人满意的诊断效能。

图示：用于切缘评估的术中受激拉曼组织成像（SRH）样本及其对应的磁共振成像（MRI）定位。

荧光显像

　　在过去二十年间，荧光引导手术在功能区胶质瘤切除术中的应用，实现了对恶性组织的实时识别。多项研究不断证明，在三种已获美国FDA批准的示踪剂——5-氨基酮戊酸、荧光素钠和吲哚菁绿的引导下，手术有潜力优化大体全切的程度，并可能延长胶质瘤患者的总体生存期。该技术的基本机制涉及检测聚集在肿瘤内部的荧光分子所发射出的光线。

5-氨基酮戊酸

　　5-氨基酮戊酸是血红素合成过程中一种天然的、无荧光的前体药物，随后在体内转化为具有荧光的原卟啉IX。术前口服5-ALA后，其可穿过血脑屏障，有助于恶性胶质组织在红光光谱范围内发射荧光。手术中使用配备紫蓝光滤光片的显微镜，可观察到胶质瘤的核心区域发出明亮的红色荧光，而肿瘤周围边缘则显示粉红色荧光，这通常表明存在肿瘤浸润。

荧光素钠

　　荧光素钠用于脑肿瘤定位的历史可追溯至1948年，当时Moore等人在一组患者中通过直接观察荧光来辅助指导肿瘤切除。荧光素钠是一种黄色的黄嘌呤化合物，会聚集在血脑屏障遭到破坏的恶性组织部位。与在白光下进行的切除手术相比，FNa引导的手术与更高的肿瘤全切率、更小的残留肿瘤体积以及更长的总生存期和无进展生存期显著相关。

吲哚菁绿

　　吲哚菁绿是一种近红外荧光氰化物染料，其发射光谱位于近红外区域。与5-ALA和荧光素钠相比，吲哚菁绿允许更高的组织穿透深度，并能通过硬脑膜扩大肿瘤的可视化范围。吲哚菁绿技术显示了荧光信号具有更高的稳定性，有助于优化胶质瘤荧光成像的一致性。吲哚菁绿的一个潜在缺点是染料信号强度相对较低，最终可能需要使用曝光时间更长的成像系统来获取清晰图像。

未来方向——靶向探针

　　正如对这三种FDA批准的荧光剂各自优势和局限性的强调，理想的荧光剂应对恶性组织具有强选择性、不良反应风险低、几乎没有禁忌症、能够有效穿过血脑屏障，并能够清晰区分正常组织与肿瘤组织。目前，有数种新型荧光剂正在进行临床试验，旨在覆盖不同肿瘤亚型的多样化特征。例如LUM015、Panitumumab-IRDye800CW、BLZ-100、Cetuximab-IRDye800CW、68Ga-BBN-IRDye800CW、ABY-029和Demeclocycline等新型荧光剂，正试图通过靶向肿瘤特异性酶和配体，克服现有制剂被动蓄积的局限性，从而实现对恶性胶质组织的高选择性，并改善术中的可视化效果。

质谱分析

　　质谱分析（MS）​ 利用了发生在组织学形态改变之前的蛋白质组学变化，可能提供更早、更精细的组织类型区分信息。

影像引导切除实现宏观识别

术中磁共振成像

　　自1993年开始，术中磁共振成像(iMRI)​ 被应用于神经外科领域，用于改善肿瘤的切除范围。大多数iMRI扫描仪能够生成T1、T2、FLAIR和DWI序列，部分设备还具备弥散张量成像功能。iMRI的使用也提高了低级别胶质瘤的切除范围，尽管其提升程度相对较轻。

术中超声

　　术中超声的主要特点包括无辐射暴露、便携性、相对易于使用和成本较低，特别是与iMRI相比。iUS可以提供实时的解剖引导，且通常不会显著增加手术时间。然而，传统超声的应用可能受肿瘤级别限制。低级别胶质瘤通常具有清晰的高回声组织边界，内部回声较为均匀；而高级别胶质瘤的边界则往往不太清晰，这在一定程度上限制了传统iUS在高级别肿瘤中的应用价值。

荧光引导切除

　　术中荧光技术的使用，尤其在高级别胶质瘤手术中，已得到充分确立，不同荧光剂的特性已在上文详述。合适的荧光物质（如5-ALA）通常在麻醉诱导前给予患者。组织的荧光强度与肿瘤级别相关，从而引导外科医生发现具有恶性形态的组织。然而，需要指出的是，具有低级别形态的肿瘤也可能显示荧光，而部分高级别肿瘤也可能缺乏荧光。外科医生需要识别出显示荧光的组织并在可能的情况下进行切除。组织显示荧光的程度存在一个范围，其分类在一定程度上依赖于外科医生的主观评估。

结论

　　对胶质瘤实现最大安全范围的肿瘤切除是治疗的核心目标。但在此过程中，如何精准平衡彻底切除与神经功能保护，尤其是对手术边界的精确界定，对外科医生的操作技艺与解剖学功底提出了极高要求。

　　上述技术为成功手术保驾护航，而作为整台手术的核心，主刀医生才是手术成功的关键因素。

　　对于巴特朗菲教授这样的国际神经外科专家而言，需要像精密的工匠一样，通过经年累月的训练积累自己的技能。但同时，也要将个人的哲学理念、内在精神态度融入每一台手术中，这才能称之为艺术。因为神经外科与医学的其他学科都不同，任何微小的错误或判断失误，都可能导致严重的后果。举例来说，如果对穿支血管或终末血管的处理不恰当，就可能造成颅内重要结构缺血坏死；如果损伤了功能区的重要神经（如视神经、运动神经、听神经等），就会造成患者失明、瘫痪、耳聋等难以挽回的损伤。也正因此，对待每一个手术案例，巴特朗菲教授都力求每一招每一式都尽力做到精细，在追求全切肿瘤的同时，极力避免神经功能损伤。

　　对于巴特朗菲教授而言，他主要凭借四样东西来判断肿瘤的大小与范围：1. 打开颅骨后通过肉眼直接观察；2. 凭借手上的触感，感知肿瘤到底是硬还是软，质地如何；3. 依赖术中电生理监测提供的实时神经功能反馈；4. 使用术中导航系统进行精确定位。

　　在每一次中国之行中，INC巴特朗菲教授对医学的精湛技艺和他深厚的人文关怀，都充分体现在他所进行的示范手术中。