小儿髓母细胞瘤能治好吗？预后如何？

　　髓母细胞瘤一词较早由贝利和库欣于1925年提出，指儿童时期常见的小脑中线肿瘤，较初被称为“小脑海绵母细胞瘤”。这组肿瘤被认为来自一种被称为“成髓细胞”的多能干细胞。尽管成神经管细胞尚未被确认，但这一组仍然被称为成神经管细胞瘤。小儿髓母细胞瘤能治好吗？

　　髓母细胞瘤是儿童后颅窝常见的恶性肿瘤，约占儿童脑肿瘤的20%~25%。其发病率估计为每年每百万儿童2至6例。髓母细胞瘤的发生率似乎在下降，尽管这一观察结果存在争议。髓母细胞瘤也是常见的婴儿期脑瘤之一，在一项大型回顾性研究中发现了12.2%的髓母细胞瘤。然而，诊断的中位年龄大约是6到9岁。虽然髓母细胞瘤通常被认为是一种小儿恶性肿瘤，但高达30%的病例发生在成年期。在成年人中，每年的发病率估计为每百万人每年0.5例。男女比例约为2:13.3,髓母细胞瘤通常出现在小脑中线，位于中、下蚓部。肿瘤可能会生长到占据四脑室的大部分，在那里它阻断了脑脊液的循环并导致脑积水。髓母细胞瘤可沿小脑脚蔓延，向上通过小脑幕裂孔或向下进入颈椎管。脑干侵犯也可能发生。此外，多达30%的患者在诊断时已发生转移性疾病。

　　患有髓母细胞瘤的儿童可能有各种各样的症状和体征。常见的症状是头痛、嗜睡和呕吐。大多数儿童的临床病史较短，约50%的患者出现症状时间不足1.5个月，约75%的患者出现症状时间不足3个月。在婴儿和幼儿中，怀疑诊断为易怒、食欲减退、体重减轻和发育不良。此外，他们可能表现出颅内压升高的迹象，包括嗜睡、嗜睡、呕吐、日落、全囟门或头围增大。年龄较大的儿童可能会抱怨头痛、颈部僵硬、头晕或复视。在神经学检查中，病人表现为躯干或阑尾性共济失调、诵读困难、眼球震颤或颅神经麻痹。头部倾斜，表示小脑扁桃体下降到枕骨大孔压迫C1或C2神经根，也可以观察到。这些体征和症状并非髓母细胞瘤所特有，鉴别诊断应包括其他后颅窝病变，如星形细胞瘤、室管膜瘤或囊性肿块病变。

　　髓母细胞瘤分期和预后因素

　　仔细的术前和术后分期对于指导治疗和评估患者预后至关重要。Chang及其同事提出的分期系统根据两个参数对患者病变进行分类:肿瘤分期(T)和转移分期(M)。根据术前肿瘤的大小和位置，T期在评估预后和指导辅助治疗方面没有被证明是有用的。相反，M期已被证明具有临床意义。较初的M分期被分为五个子类。M0指的是没有肉眼、脑脊液或血行转移证据的肿瘤。M1患者镜下脑脊液细胞学检查阳性。M2患者有明显的结节性播散累及大脑或小脑蛛网膜下腔或三/侧脑室。M3期为脊髓蛛网膜下腔结节性播散，M4期为硬膜外转移。

　　目前，平均风险患者被定义为3岁及以上的儿童，诊断时无明显的或显微镜下的转移性疾病，手术切除后肿瘤残留面积小于1.5平方厘米。高危患者包括年龄小于3岁的患者或术后有转移性肿瘤扩散或明显残余肿瘤(>1.5 cm2)的患者。

　　与预后较一致的因素之一是诊断年龄。在一项对1994年至2003年间接受治疗的38例新诊断为髓母细胞瘤的患者的研究中，诊断时小于3岁的患者与大于3岁的患者(分别为36.3%和73.4%)的总生存期(OS)相关。年轻患者的不良预后可能反映了治疗模式的差异，如延迟或避免辅助放疗。尽管髓母细胞瘤EN亚型通常在较年轻患者中被诊断，但其预后较好，这一事实表明，年龄本身可能并不是导致较年轻患者和老年患者预后不同的原因。尽管如此，有证据表明按年龄分层具有临床意义，对髓母细胞瘤患者按年龄进一步分层可能是有必要的。Sure和同事观察到大于10岁的病人比小于10岁的病人有更好的结果。加拿大儿科脑瘤协会较近对青少年脑瘤患者的研究发现，复发的时间与确诊时的年龄成线性比例。这项研究表明，青少年患者可能遵循独特的临床过程，可能需要对这一亚群患者修订风险分层方案。

　　诊断时无转移性疾病与好转OS和无事件生存(EFS)相关。在儿童癌症研究组CCG921试验中，M期在3岁以上的儿童中具有预后意义，M0、M1和M2+患者的5年无进展生存率(PFS)分别为70%、57%和40%。在高危患者中，M期也能评估预后。在一项对115名高危髓母细胞瘤患儿的研究中，Verlooy及其同事观察到，对于残馀后颅窝疾病、M1期疾病和M2/3期疾病的患者，5年EFS发生率分别为68.8%、58.8%和43.1%。

　　长期以来，较大顺利手术切除一直是髓母细胞瘤治疗的主要干预手段之一，因为人们认为肿瘤负担较小的儿童PFS更好，是那些没有转移性疾病的儿童。CCG921试验表明，诊断无转移性疾病且切除后肿瘤残留面积小于1.5平方厘米的儿童的5年PFS率为78%，而残留面积大于1.5平方厘米的儿童的5年PFS率为54%。然而，在肿瘤残余面积小于1.5平方厘米的情况下，行全切除与近全切除(>90%)相比，在PFS中没有任何优势。此外，脑干受累的残余肿瘤并没有带来更坏的预后

　　尽管其具有临床应用价值，但对当前分期系统的批评在于，它无法区分那些可能受益于更干预以较大限度延长生存期的中等风险患者，或受益于尽量减少治疗不良后果的较不治疗的患者。对其他临床、组织学和分子预后标志物的识别可能提高对髓母细胞瘤患者预后的评估和直接适应风险治疗的能力。

　　小儿髓母细胞瘤能治好吗？手术的重要作用

　　神经外科医生、神经肿瘤学家、放射肿瘤学家、神经放射学家和神经病理学家的共同努力对于为髓母细胞瘤患者提供适当和及时的多模式治疗至关重要。目前，大多数患者接受的是联合较大手术切除、颅脊髓照射(CSI)和化疗。

　　手术切除在治疗髓母细胞瘤患儿的过程中一直起着重要的作用，是目前治疗的重要组成部分。虽然较初的切除尝试与的死亡率相关，但目前的系列报道几乎没有手术死亡率。手术目标包括获得组织诊断，实现较大限度的顺利肿瘤切除，减轻关键结构的肿块效应，并解决任何相关的脑积水。

　　症状性脑积水存在于大多数儿童的后颅窝肿瘤在诊断时。根据患者的症状和相关脑积水的严重程度，需做出决定是在脑积水治疗之前还是在肿瘤切除时。治疗脑积水的方法包括通过脑室外引流术(EVD)暂时分流脑脊液，通过脑室-腹腔分流术(VPS)进行分流，以及较近通过内窥镜三脑室造口术(ETV)进行分流。由于只有10%到40%的患者在切除肿瘤后较终需要长期性的脑脊液分流，所以使用VPS或ETV的决定需有所缓和。提示需要长期性术后分流的因素包括诊断时更严重的脑积水、患者年龄更小、术前肿瘤体积更大。与其他后颅窝肿瘤相比，髓母细胞瘤患者术后出现脑积水需要分流的风险也更高。然而，在大多数病例中，有症状的脑积水患者可单独使用皮质激素静脉注射，并在半选择性的基础上进行手术切除。对于因症状性脑积水而在肢体出现的患者，紧急插入EVD是较常用的策略。

　　加拿大儿童神经外科专家James T.Rutka教授研究表示，虽然目前的多模式治疗方案大大提高了生存率;然而，在放疗化疗反应中观察到明显的异质性，三分之一的患者在诊断后5年内死亡。James T.Rutka教授在The molecular genetics of medulloblastoma:an assessment of new therapeutic targets这份研究中概述了遗传对于髓母细胞瘤的作用，以此更好地解释了髓母细胞瘤的分子异常，并对髓母细胞瘤胚胎信号通路异常进行了综合总结。此外，教授描述了目前关于髓母细胞瘤基因状态的研究策略，提出今后治疗髓母细胞瘤的新希望和新方法，例如可采用SNP平台阵列、下代基因测序以及干细胞治疗等。同时，James T.Rutka教授强调，医学研究者需要深入了解髓母细胞瘤的分子生物学，以开发针对这种肿瘤的新型治疗药物。

　　James T.Rutka教授还是INC国际神经外科医生集团旗下组织国际神经外科顾问团(WANG)成员，与INC一起致力于中外神经外科技术的交流、提高、促进。并且在INC通过国际远程咨询，便可进行书面邮件或视频与JamesT.Rutka教授面对面交流，得到教授的治疗指导。除了James T.Rutka教授，INC还汇集了日本、美国、德国等全国际神经外科教授，不出国门，只要通过远程咨询，在INC就可得到这些国际神经外科教授的亲自咨询。