胶质母细胞瘤为什么叫癌症之王？

　　拿到病理报告，IDH野生型胶质母细胞瘤，WHO 4级。家属问还能活多久，这个问题每个神外医生都回答过很多遍，每次回答都不轻松。中位总生存期十四到十六个月，Stupp方案确立后的大型临床数据给的就是这个数字，是人群的中位数。

　　显微镜下的GBM完全不讲章法。细胞核大小悬殊，核异型性触目惊心，核分裂像满视野都是，微血管增生像乱麻一样缠绕纠结。病理科医生最熟悉的画面是一圈肿瘤细胞围着坏死灶整齐排列，学术上叫栅栏状坏死，每张GBM的HE切片上都逃不掉这个特征。Ki-67增殖指数常常飙到百分之二三十，低级别星形细胞瘤是百分之一到三，良性垂体腺瘤甚至不到一。细胞翻倍的周期，直接锁定了术后复发的时间表。

　　那癌症之王到底王在哪里？不是发病率高，全身系统里肺癌肝癌肠癌数量远超GBM。叫它王是因为四个字，目前无解。最大安全切除做了，替莫唑胺同步放化疗上了，六周标准方案熬下来了，但它基本上还会回来。回来的位置多数在原来切除腔周围两厘米的范围内，FLAIR上那圈术后改变的区域是它返场的老根据地。也有远处复发的，胼胝体对侧、脑室旁，甚至软脑膜播散，肿瘤细胞顺着脑脊液一路跑到椎管里。颅内核磁看着还行，患者说腰疼腿麻，脊髓增强一扫，椎管内已经有了，这个阶段能用的手段就不多了。

　　胶质母细胞瘤的复发不是意外，是它浸润性生长的生物学宿命。术前增强T1上发亮的那一圈强化灶，只是血脑屏障被破坏得最严重的地方，不是肿瘤的边界。周围FLAIR大片高信号的水肿带里面，显微镜下早就有单个的瘤细胞顺着白质纤维束、沿着血管周围间隙走出去了，走得比任何影像序列能显示的都要远。外科切掉的是增强灶，不是这个病的全部疆域。这不是术者技术的问题，是GBM的浸润范围和影像可探测范围之间存在一个不可消除的差值。

　　MGMT启动子甲基化是第一个分水岭。甲基化的患者替莫唑胺打上去有效，中位生存期能拉到二十三个月往上，五年存活率大概百分之十左右。没有甲基化的，替莫唑胺帮不上太多忙，十二个月出头数据就往下走。同样的GBM诊断后面挂着MGMT甲基化和不甲基化，两条线岔开很远。IDH突变型就更不一样了，中位生存能到三十一个月，但IDH突变的GBM本身就少见，大部分GBM一上来就是野生型。

　　不过也见过例外。额极和颞极的GBM，远离运动皮层和语言中枢，增强灶加周围T2高信号区一并整块拿掉，解剖条件允许做真正意义上的扩大切除。这种位置做出来的病人，放化疗跟上，三年五年回门诊复查的，片子上干干净净，问他最近干嘛，上班呢，带小孩呢。不是奇迹，是位置给了外科一次把清扫范围拉大的机会，而GBM这个病，多拿掉的组织体积就是多抢回来的时间。

　　术后头一个月是辅助治疗的启动窗口。同步放化疗六周中间不能停，白细胞压到谷底也要扛过去。有些患者术后伤口愈合出了状况，或者颅内感染，放疗启动延后两三周，后面节奏就全乱了。开完刀不是终点，是把棒递给了放疗科，这个交接不能掉。外科定了盘子的大小，盘子里的每一步走得稳不稳，一样是活多久的变量。