胶质瘤放疗后发现增强是复发吗？

　　术后放疗结束，第一次复查。MRI报告单上写着"术区可见片状强化"。病人脸白了。

　　我说你先别说话，听我说。

　　这句话我在门诊说了不下几百次。放疗后的增强，十个里面有三到六个会出现，不是复发。是放射线打过的脑组织在给你看它挨打的痕迹。

　　放疗的原理是用高能射线把分裂快的细胞杀灭，肿瘤是目标，但正常的血管内皮细胞也一起吃射线。脑里面的毛细血管壁本来就比身体其他地方的紧，这是血脑屏障在保护你。放疗把这层保护打出了裂缝，造影剂顺着裂缝漏进去，T1增强序列上一亮，跟复发的表现几乎一模一样。但不是。是炎症，是非特异性反应，是脑组织在修复。

　　这个现象有个名字，叫假性进展。做完放疗后三到六个月是高发期，尤其两个月左右，经常迎来一波增强高峰。有时候还带着水肿。片子比术前还难看，家属拿着报告手抖。多少病人在这三个月内被误判为复发，换了方案，上了二线药，甚至推进了手术室。

　　开进去一看，切下来的组织去病理，全是坏死和炎症，没有活的肿瘤细胞。

　　少枝胶质细胞瘤的假性进展发生率更高一些。这类肿瘤有一部分是IDH突变合并1p19q共缺失的，本身对放化疗敏感，反应大，假性进展自然也来得猛。

　　怎么区分？开灌注磁共振。假性进展是炎症，炎症区域的新生血管少、血流量低，rCBV是低的。真性复发的肿瘤在疯狂长血管，灌注是高的。这个鉴别在临床上准确率很高，但很多患者不知道可以做，或者报告上没注明，医生看了一眼增强就下了复发结论。

　　还有个更重要的判断方式：继续吃替莫唑胺，观察。假性进展，你不换方案，它自己会消退。两个月，四个月，慢慢就淡了。如果是真复发，它不会淡，会继续长。

　　不过也见过例外。一个间变少突，放疗后增强明显，灌注rCBV不低，水肿也重，看着像复发。继续化疗，加了剂量，半年后增强消退了大半。现在第四年，复查稳稳的。她的主管医生当时没急着改方案，说观察一个月。一个月，水肿轻了一点，就没动。

　　说个很多人不知道的事。出现假性进展的病人，预后往往反而更好。不是假性进展本身好，是出现假性进展意味着肿瘤对放疗的反应强烈，免疫系统被调动起来了，替莫唑胺的增敏效应也在。这组病人长期的PFS和OS，比没出现假性进展的要好。

　　放疗后第一次复查增亮了，先别崩溃。开灌注，问清楚rCBV高不高。先不要急着换方案。

　　上周一个患者，间变星形，放疗结束五个月，增强在消退。他说，那时候差点以为完了。现在每天早上遛狗，晚上喝粥。我说片子挺好，粥少放点盐。