脑干低级别胶质瘤应该怎么治疗？能全切吗？术后要放化疗吗？

　　有个患者三十出头，头晕了快两个月，严重的时候吐得站不住。去耳鼻喉科查了一圈，听力没事，前庭功能也没事。后来做了个核磁，脑干腹侧一个异常信号，边界不太清楚，T2高信号，没有明显强化。影像诊断倾向低级别胶质瘤。他拿到报告的时候很慌，问了一个很多人都会问的问题，脑干上的瘤子，能切吗？

　　脑干低级别胶质瘤和长在大脑半球的低级别胶质瘤不一样。大脑半球的肿瘤，如果位置不在功能区，手术可以相对大胆地切，甚至做到影像学全切。但脑干不一样，它是生命中枢，管着呼吸、心跳、吞咽、眼球运动。肿瘤浸润性地长在脑干内部，和正常的神经纤维交织在一起，没有清晰的边界。做不到像良性肿瘤那样扩大切除，只能在保证功能安全的前提下，尽可能切除主体病灶。边缘那些微小的残留肿瘤细胞，是没办法彻底清干净的。

　　听到这里很多患者会问，那切不干净怎么办。这个要看病理结果。如果术后病理报的是WHO 1级，比如毛细胞星形细胞瘤，而且切除比较满意，术后可以定期复查，不需要马上放化疗。每三到六个月做一次核磁，只要没有进展，就继续观察。低级别胶质瘤的进展速度慢，有的患者数年甚至十多年都比较稳定。

　　如果病理报出来是WHO 2级，或者报告里提到了生长活跃、Ki-67偏高这些描述，那就不能只观察了。术后需要配合放疗，把残留的肿瘤细胞控制住，降低复发风险。放疗的时机和剂量，要结合手术切除程度和患者的年龄来定。小孩的脑组织还在发育，放疗太早对认知和内分泌功能有影响，有时候会先用化疗拖一拖，等孩子大一点再做放疗。成人的话，放疗可以安排得更早一些。

　　患者最常问的另一个问题是，能不能不做手术直接放疗。脑干低级别胶质瘤不做手术就放疗，有一个很大的弊端，没有病理。影像只能给一个倾向性的判断，但不能告诉你到底是星形细胞瘤还是少突胶质细胞瘤，是1级还是2级，有没有IDH突变。这些信息全部要靠病理。没有病理，放疗方案是盲打的，不知道剂量该给多大、范围该画多宽。更何况，手术除了拿病理，还有一个重要的作用是减瘤。肿瘤在脑干里占着位置，压迫正常神经组织，把主体病灶切除一部分之后，神经功能才有可能恢复。只放疗不减瘤，肿瘤虽然可能缩小一点，但压迫不会马上解除。

　　那个患者后来做了手术，术中电生理监测全程护航，次全切，病理回报毛细胞星形细胞瘤，WHO 1级。术后头晕明显缓解，没有新增神经功能缺损。目前每半年复查一次核磁，情况稳定，没有安排放化疗。