低级别胶质瘤中检测出BRAF V600E，下一步治疗如何选择？

　　儿童低级别胶质瘤在小朋友的脑肿瘤里最为多见，每颗瘤子都带少数几个基因层面的改变，多半落在RAS/MAPK这条通路上，并且彼此互斥，是真正推动肿瘤生长的原因。BRAF V600E这个突变既出现在不少成人肿瘤里，也见于一部分儿童低级别胶质瘤。早先有研究觉得，带着BRAF V600E突变的患儿，尤其再碰上CDKN2A缺失，更容易往高级别胶质瘤转变。CDKN2A本身是个管细胞周期的抑癌基因。在儿童低级别胶质瘤当中，它一旦缺失，还容易让肿瘤躲过癌基因诱发的衰老，和BRAF突变搭在一起时尤其明显。

　　孩子查出低级别胶质瘤又带着BRAF V600E突变，这到底对治疗是福是祸？说到底，它指明了一条路——这类胶质瘤可能并不适合走常规的放化疗，靶向治疗反而更对路。

510例患儿研究揭示BRAF V600E对治疗的反应

　　这项研究由Rutka（鲁特卡）教授团队牵头，专门凑起一个510人的大型多中心、独立的BRAF V600E突变型儿童低级别胶质瘤队列，最后归纳出三个关键结论。

BRAF V600E在PLGG中很常见

　　在SickKids医院接受诊治的405名儿童低级别胶质瘤患儿里，17%带着BRAF V600E突变，分布在各个年龄段、所有中枢神经系统部位以及大部分病理类型。这个突变在中线肿瘤里更常见，像视路、脑干和脊髓都在其列。33%的BRAF V600E型儿童低级别胶质瘤长在中线（间脑和脑干）。突变率最高的是多形性黄色星形细胞瘤，达到78%，其次是神经节细胞胶质瘤，为49%。在弥漫性星形细胞瘤（43%）和WHO I级星形细胞瘤（20%）当中也不算少见。

BRAF V600E在常规放化疗后，预后不良

　　BRAF V600E突变型的肿瘤会一直往前进展。带着这个突变的和没带突变的儿童低级别胶质瘤，5年无进展生存率分别是50.1%和72.8%；10年无进展生存率分别为27%和60.2%（图1A）。这种持续进展和BRAF V600E型患儿的晚期死亡有关联。两者10年总生存率分别为83.9%和92.1%（图1B）。在BRAF V600E型当中，哪怕随访到25年，也还有和肿瘤进展挂钩的晚期死亡出现。这类患儿的预后明显比带着BRAF KIAA1549融合的那批要差（图1C和1D）。

图1 生存曲线，A为5/10年无进展生存、B为10年总生存、C/D为与KIAA1549融合患者对比

　　44.4%的肿瘤做到了完整切除，但不少BRAF V600E型患儿在切干净之后依旧会复发或进展。全切和非全切的5年无进展生存率分别是67.8%和38.8%（图2A）。在没有BRAF V600E突变的患儿里，全切和非全切的5年无进展生存率分别为95.9%和53.3%。跟野生型比起来，哪怕做到了全切，BRAF V600E型的无进展生存期还是更短。这类患儿在放疗和化疗之后的结局同样偏差。放疗后5年和10年无进展生存率分别是42.2%和28.1%。一线化疗后5年无进展生存率为30.4%。BRAF V600E型患儿的5年无进展生存率，在CDKN2A缺失和未缺失的肿瘤里分别为24.0%和68.7%，到10年时分别是0%和45.9%（图2C）。切除不彻底、CDKN2A缺失，常常和BRAF V600E型患儿的糟糕预后绑在一起（图2B、2D）。

图2 手术切除程度与CDKN2A状态对无进展生存的影响曲线

BRAF V600E PLGG对靶向治疗反应良好

　　靶向治疗给那些还在进展的BRAF V600E型儿童低级别胶质瘤提供了一条全新的路。用了V600E抑制剂的进展性肿瘤，对靶向治疗都表现出了明显反应，肿瘤体积缩小了49%到80%（图3）。有一名患者，V600E抑制剂在用了2年之后停了药。停药后肿瘤明显进展，临床也跟着恶化。重新用药之后，无论是临床还是影像上的反应都恢复得不错。

图3 靶向治疗前后肿瘤体积缩小影像对比

部分低级别胶质瘤手术切除后可无需辅助治疗

术前情况

　　一名12岁女孩出现了复视、看东西模糊、持续3个月的头痛，以及近1个月来的共济失调，最终被确认丘脑位置长了占位性病变，肿瘤处在丘脑和脑干的交界，也就是丘脑脚。

治疗过程

　　Rutka教授选用了矢状窦旁开颅术，经胼胝体入路到达病灶，在术中导航帮助下基本把肿瘤全切，没有新出现的神经功能缺损。

预后情况

　　术后病理显示为毛细胞型星形细胞瘤，WHO Ⅰ级，KIAA1549 Ex16 BRAF 9融合呈阳性。术后满1年复查，女孩恢复得和从前一样，术前那些症状全都消失，神经功能正常，在学校里状态也很好，暂时不需要后续治疗。

下一步治疗如何选择靶向治疗或许更有效

　　BRAF V600E在儿童低级别胶质瘤里更常见，尤其是中线部位的肿瘤。和没带这个突变的比起来，BRAF V600E型在化疗和放疗时更容易出现更差的结局，尤其当CDKN2A缺失同时存在时。

　　数据说明，BRAF V600E再加上CDKN2A缺失，在儿童低级别胶质瘤里构成了一个独特的临床类型。这类肿瘤倾向于反复复发，也是拖垮预后的因素之一。BRAF V600E型在当下常规治疗之后预后偏差，5年放疗和化疗后的无进展生存率分别不到50%和35%。全切之后，一般的儿童低级别胶质瘤不需要额外治疗，除非肿瘤出现进展或复发。

　　V600E突变、CDKN2A缺失和切除不彻底，是儿童低级别胶质瘤的高风险因素，肿瘤控制率不到10%，而且常规治疗后的生存率也低。有一部分患儿在6个月时因为肿瘤进展，不得不换别的化疗方案或者放疗。不过，借助靶向治疗能让肿瘤体积缩小49%到80%，症状改善也相当明显。

常见问题

问：查出BRAF V600E突变，对我是好事还是坏事？

答：它不算"好消息"，但指明了方向——这类瘤常规放化疗效果差，更适合走靶向治疗的路。研究里它和更差的预后、更高复发率绑在一起。

问：有了这个突变，孩子还要不要做放化疗？

答：常规放化疗对它效果偏弱，5年无进展生存率放疗后不到50%、化疗后约35%。许多患儿会倾向先评估靶向治疗，具体方案由主治医生定。

问：肿瘤全切了，是不是就不需要后续治疗？

答：一般的儿童低级别胶质瘤全切后可暂观察。但这例12岁女孩是KIAA1549-BRAF融合型（预后好），与V600E型不同，后者全切后仍易进展，是否追加治疗要看分子分型。

问：靶向治疗停药后会不会反弹？

答：研究里有一例停V600E抑制剂2年后肿瘤明显进展、临床恶化，重新用药后反应又变好。说明这类药常需长期维持，能不能停、何时停要医生严密随访判断。