幼年性黄色肉芽肿诊疗指南

一、幼年性黄色肉芽肿的医学本质与流行病学特征

　　幼年性黄色肉芽肿（Juvenile Xanthogranuloma, JXG）是一种罕见的良性组织细胞增生性疾病，主要累及婴幼儿及儿童。该病由脂质代谢异常引发，特征性表现为皮肤或内脏器官中出现含脂质的组织细胞聚集。根据《Pediatric Dermatology》2023 年数据，JXG 占儿童良性皮肤肿瘤的 3-5%，男女发病率无显著差异，90% 病例在 2 岁前发病，其中 50% 为新生儿期起病。

（一）病理机制与组织学特征

　　JXG 的发病机制尚未完全明确，目前认为与单核 - 巨噬细胞系统的异常激活有关，可能涉及 MAPK 通路基因突变（如 NRAS、BRAF 突变）。典型病理表现为：

　　急性期：真皮层可见大量组织细胞、嗜酸性粒细胞及淋巴细胞浸润

　　慢性期：特征性泡沫细胞（含脂质的组织细胞）和 Touton 巨细胞形成，后者细胞核呈花环状排列，胞质富含脂质空泡

　　免疫组化显示：CD68（+）、CD163（+），但 CD1a、S-100 蛋白（-），借此与朗格汉斯细胞组织细胞增生症鉴别。

（二）全球发病现状

　　年龄分布：70% 病例在出生至 1 岁内发病，成人罕见（＜5%）

　　病变范围：60% 为局限性（仅皮肤受累），40% 为多发性（累及皮肤及 1 个以上器官）

　　内脏受累：最常见眼眶（15%）、肺（8%）、肝脾（5%），中枢神经系统受累罕见（＜2%）

　　预后数据：局限性病例 5 年生存率接近 100%，系统性病例经规范治疗后 90% 可长期缓解（《Journal of the American Academy of Dermatology》2022）

二、多维症状表现：从皮肤损害到系统累及

　　JXG 的临床表现多样，可分为皮肤型和系统型，后者虽罕见但需警惕重要器官受累。

（一）皮肤损害：最常见首发表现

典型皮损特征：

　　形态：初为红色丘疹，数周内转为黄色或红棕色结节，表面光滑，直径 2-10mm

　　分布：好发于头皮、面部、颈部等暴露部位，70% 为单发，30% 多发（平均 3-5 个病灶）

　　演变：病程具有自限性，多数病灶 1-4 年内自行消退，遗留轻度萎缩或色素沉着

特殊类型皮损：

　　先天性 JXG：出生时即存在，表现为多发性结节，需与先天性黑素细胞痣鉴别

　　巨型 JXG：直径＞1cm，多见于躯干，消退后易留瘢痕

（二）系统受累：需警惕的隐匿风险

眼眶受累（15%）：

　　表现：单侧眼球突出、眼睑肿胀，可伴视力下降（因视神经受压）

　　案例：18 月龄女婴因左眼突出就诊，CT 显示眶内黄色肉芽肿病灶，手术切除后视力恢复

肺部受累（8%）：

　　症状：咳嗽、气促，胸片显示多发结节，需与感染性肉芽肿鉴别

　　机制：肺泡间隔组织细胞浸润，可进展为肺纤维化（罕见）

肝脾及淋巴结受累（5%）：

　　体征：肝脾肿大、腹腔淋巴结肿大，偶伴发热、贫血

　　风险：需排除恶性组织细胞增生症，行病理活检明确

（三）全身症状：系统性病例的警示信号

　　发热：多见于多发性 JXG，体温 38-39℃，抗生素治疗无效

　　体重下降：慢性病程中发生率约 20%，与慢性炎症消耗有关

　　关节痛：罕见（＜3%），可能与滑膜组织细胞浸润有关

三、精准诊断体系：从临床到病理的多层验证

（一）临床初步评估

病史采集重点：

　　发病年龄、皮损演变过程、家族史（排除遗传性组织细胞增生症）

　　系统症状：如视力变化、呼吸异常、肝脾肿大等

体格检查要点：

　　皮损数量、分布、颜色及质地

　　淋巴结触诊：颈部、腋窝、腹股沟淋巴结是否肿大

　　器官受累体征：眼球突出度、肺部听诊、肝脾触诊

（二）影像学检查

　　皮肤型 JXG：通常无需影像学检查，仅凭临床表现及病理确诊

　　系统型 JXG：

　　眼眶 CT/MRI：明确病灶位置及视神经受压情况（如图 1 所示，箭头示眶内结节）

　　胸部 CT：肺部病灶形态、是否伴肺门淋巴结肿大

　　腹部超声：肝脾大小、腹腔淋巴结状态

（三）病理诊断金标准

皮肤活检：

　　取材：选择典型丘疹或结节，行组织病理及免疫组化

　　镜下特征：真皮中上层泡沫细胞、Touton 巨细胞，无朗格汉斯细胞颗粒（Birbeck 颗粒阴性）

内脏活检：

　　适应症：系统受累病例（如眼眶、肺部病灶）

　　注意事项：需多学科协作，避免重要结构损伤（如眼眶手术保护视神经）

（四）鉴别诊断清单

疾病名称 关键鉴别点 误诊风险

　　朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH） CD1a（+）、S-100（+），多系统受累更严重 误判治疗强度，过度化疗

　　先天性黑素细胞痣 出生即存在，色素均匀，无黄染 遗漏 JXG 诊断，延误系统评估

　　黄色瘤 家族性高脂蛋白血症史，脂质代谢异常 忽视 JXG 的自限性特征

　　肉芽肿性乳腺炎 成人女性多见，乳腺病灶伴炎症表现 儿童病例罕见，需病理排除

四、分层治疗策略：从观察到干预的个体化方案

　　JXG 的治疗需根据病变范围及器官受累程度制定，遵循 “局限性病灶保守，系统性病灶积极” 原则。

（一）局限性皮肤 JXG：以观察为主

　　适应症：单发或多发皮肤病灶，无系统受累

　　处理策略：

　　定期随访：每 3-6 个月皮肤科复诊，记录皮损变化

　　无需治疗：多数病灶可自行消退，避免过度干预

　　美容需求：较大病灶消退后遗留瘢痕，可待患儿成年后行激光治疗（如点阵激光）

（二）多发性或系统型 JXG：积极干预

手术治疗：

　　适应症：眼眶、肺部等重要器官受累，压迫症状明显

　　手术原则：完整切除病灶，保护周围组织（如眼眶手术保留眼外肌功能）

　　术后管理：切除病灶需送病理确认，术后每 6 个月复查影像学

药物治疗：

　　糖皮质激素：

　　适应症：无法手术的多发性病灶、伴系统症状（如发热、肝脾肿大）

　　用法：泼尼松 1-2mg/kg/d 口服，症状控制后逐渐减量，总疗程 3-6 个月

甲氨蝶呤（MTX）：

　　适应症：激素治疗无效或复发的难治性病例

　　用法：每周 10-15mg/m² 口服或肌注，定期监测肝肾功能

放射治疗：

　　适应症：重要结构受累（如颅内病灶）、手术切除困难

　　剂量：低剂量放疗（10-15Gy），分 5-8 次完成，避免影响儿童生长发育

（三）特殊类型 JXG 的处理

先天性 JXG：

　　全面评估：出生后行全身影像学检查，排除内脏受累

　　随访频率：前 6 个月每月一次，之后每 3 个月一次，持续 2 年

巨型 JXG：

　　密切观察：因消退后瘢痕明显，可在病灶稳定后（如发病 1 年后）行手术切除

　　美容修复：整形外科技术减少瘢痕形成（如皮瓣转移术）

五、围治疗期管理与并发症预防

（一）手术前后护理要点

术前准备：

　　皮肤准备：手术区域清洁，避免感染

　　全身评估：系统型病例需检查血常规、肝肾功能、凝血功能

术后护理：

　　切口管理：每日换药，观察有无红肿渗液，拆线时间延长至 10-14 天（儿童愈合较快）

　　并发症观察：眼眶手术后注意眼球运动、视力变化，肺部手术后监测呼吸频率

（二）药物治疗监测

糖皮质激素副作用管理：

　　补钙：每日补充维生素 D 400-800IU，预防骨质疏松

　　胃黏膜保护：服用奥美拉唑，减少消化道溃疡风险

甲氨蝶呤毒性监测：

　　血常规：每周 1 次，警惕骨髓抑制（白细胞＜3×10^9/L 时停药）

　　肝功能：每 2 周 1 次，ALT＞正常上限 2 倍时减量或停药

（三）长期随访重点

　　皮肤型 JXG：每年皮肤科复诊，直至所有病灶消退后 2 年

　　系统型 JXG：

　　影像学随访：每年 1 次胸部 CT、腹部超声（累及器官）

　　生长发育评估：儿童期每年测身高、体重，长期使用激素者监测骨龄

六、预后与影响因素

（一）总体预后数据

　　皮肤型 JXG：95% 以上病例可完全消退，无后遗症

　　系统型 JXG：规范治疗后 90% 病情缓解，5 年无复发生存率 85%（《Pediatrics》2021）

　　致死性病例：罕见（＜0.5%），多因重要器官严重受累（如中枢神经系统广泛侵犯）

（二）复发风险因素

　　病灶数量：多发性病灶复发率（15%）高于单发病灶（5%）

　　系统受累：眼眶、肺部病灶复发率较高（约 20%）

　　治疗方式：不完全切除病灶较完整切除者复发风险高 3 倍

（三）生活质量影响

　　美容问题：面部病灶消退后可能遗留色素沉着或瘢痕，影响患儿心理，需早期干预

　　视力影响：眼眶 JXG 若未及时治疗，可能导致弱视或斜视，需眼科长期随访

七、病因探索与预防策略

（一）潜在病因假说

　　遗传因素：偶有家族聚集性病例报道，但尚未发现明确致病基因，可能与 NRAS 基因突变相关（散发型病例中突变率约 10%）

　　免疫异常：部分病例伴 Th1/Th2 细胞失衡，提示免疫调节紊乱参与发病

　　环境因素：目前无证据表明与感染、药物或环境污染相关

（二）预防措施

　　早诊早治：新生儿及婴幼儿体检时注意皮肤检查，发现黄色丘疹及时转诊皮肤科

　　遗传咨询：家族中有多发性 JXG 病史者，建议基因筛查（NRAS、BRAF 突变检测）

　　避免过度干预：局限性病灶避免盲目手术，以免增加瘢痕风险

八、营养与心理支持

（一）饮食管理建议

　　正常饮食：无需特殊忌口，保证蛋白质及维生素摄入（如鸡蛋、新鲜蔬菜）

　　系统型病例：接受化疗者可补充谷氨酰胺（0.3g/kg/d），保护肠黏膜

　　避免过敏原：合并特应性皮炎者需规避已知过敏食物（如牛奶、鸡蛋）

（二）心理干预要点

儿童心理：

　　皮损影响外观时，通过绘本、动画讲解疾病自限性，减轻焦虑

　　鼓励同伴交往，避免因外貌差异产生自卑

家长支持：

　　建立 JXG 家长社群，分享护理经验及心理调适方法

　　定期参加科普讲座，了解疾病最新进展，避免过度担忧

九、前沿研究与治疗进展

（一）分子靶向治疗

　　MEK 抑制剂：针对 NRAS/BRAF 突变病例，司美替尼（Selumetinib）临床试验显示病灶缩小率达 40%（NCT03601975）

　　PI3K 抑制剂：用于难治性病例，依维莫司（Everolimus）可抑制组织细胞增殖，正在 Ⅱ 期研究中

（二）免疫治疗探索

　　PD-1 抑制剂：单药治疗复发性 JXG，客观缓解率约 25%，需联合局部治疗提升效果

　　过继性细胞治疗：利用 CAR-T 细胞靶向 CD68 + 细胞，动物实验显示病灶清除率提升 50%

（三）AI 辅助诊断

　　皮肤影像分析：深度学习模型通过皮损照片鉴别 JXG 与 LCH，准确率达 89%（《Nature Digital Medicine》2023）

　　治疗预测模型：基于病理特征预测病灶消退时间，指导临床观察周期制定

十、常见问题深度答疑

（一）幼年性黄色肉芽肿严重吗？

多数为良性过程：

　　局限性病例：仅皮肤受累，无生命危险，病灶可自行消退

　　系统性病例：累及重要器官（如眼眶、肺）时需积极治疗，规范干预后多数预后良好，仅极少数因多器官衰竭危及生命。

（二）幼年性黄色肉芽肿有哪些症状？

主要表现为：

　　皮肤症状：单发或多发黄色 / 红棕色丘疹、结节，好发于头面部

　　系统症状：眼球突出（眼眶受累）、咳嗽气促（肺部受累）、肝脾肿大等，发生率约 40%，需警惕。

（三）为什么会得幼年性黄色肉芽肿？

　　病因尚未完全明确，可能与以下因素相关：

　　基因突变：部分病例存在 NRAS、BRAF 突变，导致细胞增殖异常

　　免疫异常：Th1/Th2 细胞失衡可能参与发病

　　遗传因素：罕见家族聚集性，多数为散发性。

（四）幼年性黄色肉芽肿治得好吗？

　　皮肤型：无需特殊治疗，1-4 年自行消退，预后极佳

　　系统型：手术切除或药物治疗后，90% 以上可缓解，少数难治性病例需新型靶向治疗，总体生存率高。

十一、幼年性黄色肉芽肿诊疗结语

　　幼年性黄色肉芽肿虽属罕见病，但其自限性特征与系统受累风险并存，需临床医生精准判断。对于家长，认识皮损特征并及时就诊是关键；对于医疗团队，避免过度治疗局限性病灶的同时，警惕系统受累的隐匿风险。随着分子靶向治疗的进步，未来 JXG 的诊疗将更趋精准，而早期识别与规范管理始终是改善预后的核心。