颅脑损伤-治疗与原因症状-国际神经外科医生集团

　　颅脑损伤是什么

　　颅脑损伤是指各种原因造成的颅脑部位的损伤。在临床上包括颅骨骨折，其中颅骨骨折可以分为颅骨的线性骨折、凹陷骨折、凹陷粉碎性骨折，也可以分为颅底骨骨折或者颅外骨骨折。除此之外，还包括一些原发性的脑损伤，包括脑震荡、脑挫裂伤和脑干损伤以及弥漫性轴索损伤。

　　除此之外，还包括一些继发性的脑损伤，例如外伤性的颅内血肿，可以是硬膜下血肿、硬膜外血肿，也可以是脑内血肿，或者脑实质的出血。还可以包括外伤性的蛛网膜下腔出血，以及颅脑损伤之后引起的脑脊液漏、外伤性癫痫、脑外伤后综合征和颅神经的损伤等一大类的疾病。

颅脑损伤

　　颅脑损伤原因

　　一般有两种：一种是暴力直接作用于头部引起的损伤，称为直接损伤；另一种是暴力作用于身体其他部位，然后传导至头部所造成的损伤，称为间接损伤。

　　1、直接损伤：

　　（1）加速性损伤：相对静止的头部突然受到外力打击，头部沿外力的作用方向呈加速运动而造成的损伤，称为加速性损伤，例如钝器击伤。损伤部位主要发生在头部着力点，即着力伤。

　　（2）减速性损伤：运动着的头部突然撞在静止的物体后引起的损伤，称为减速性损伤，例如坠落或跌倒时头部被物体阻挡停止运动。此类损伤发生于着力部位，以及着力部位对侧的脑组织及血管，即对冲伤。

　　（3）挤压性损伤：两个或两个以上不同方向的外力同时作用于头部，颅骨变形造成的损伤，称为挤压性损伤，如车轮压轧和新生儿头颅产伤等。

　　2、间接损伤：

　　（1）病人坠落时双下肢或臀部着地，外力经脊柱传导至颅底，引起颅底骨折和脑损伤。

　　（2）外力作用躯干，引起躯干突然加速运动，由于惯性作用，头颅的运动落后于躯干，运动的躯干再快速带动相对静止的头颅，在颅颈之间发生强烈的过伸或过屈，头颅运动有如挥动鞭子末端的运动，造成颅颈交界处延髓与脊髓连接部的损伤，即挥鞭伤。

　　（3）胸部突然遭受挤压时，胸腔压力突然升高，血液经上腔静脉逆行，使上胸、肩颈、头面部的皮肤和黏膜以及脑组织出现弥散点状出血灶，称为创伤性窒息。

　　颅脑损伤症状

　　轻度颅脑外伤

　　头部可能出现肿块。如果头皮被切开，出血会很多，因为头皮中靠近皮肤表面有很多血管。因此，头皮裂伤看上去会比实际上严重许多。

　　轻度颅脑外伤的常见症状包括头痛和眩晕感或头晕目眩。有些患者会出现轻度的意识模糊、恶心，以及在儿童更为常见的呕吐。儿童可能只表现为烦躁。

　　脑震荡是指暂时的、有精神功能改变，未出现脑组织结构的损伤。通常会有短暂的意识丧失（持续几分钟左右或更短时间），但也可能仅表现为意识模糊或者不能回想起外伤前后的事情和经历（失忆症）。

　　有时脑震荡后患者常常会有头痛、眩晕、乏力、健忘、注意力难以集中、失眠、思考障碍、易怒、抑郁和焦虑等症状。这些症状可称为脑震荡后综合征。

　　重度颅脑外伤

　　病人常常和轻度颅脑外伤有相同的症状。有些症状，比如头痛，可能会更严重。

　　同样，症状通常表现为在遭受撞击后即开始出现一段时间的意识丧失。意识丧失持续的时间存在个体差异。一些患者数秒钟就会苏醒，而有些几小时或者几天也不会苏醒。苏醒后，患者通常会出现昏昏欲睡，意识模糊，焦躁不安，或焦虑。还有可能呕吐，癫痫发作，或同时发生。平衡性和协调性受到干扰。根据受损脑组织所处部位，思考能力，控制情绪，活动，感觉，说话，视觉，听觉以及记忆都可能受损—有时会成为长期性伤害。

　　如果患者有颅底骨折，则可能会从鼻孔、耳朵或者两者流出清亮的脑脊液或血液。

　　由于液体积聚（称为脑水肿），受损脑可能会出血或肿胀。这种出血和肿胀会逐渐增加颅骨内压力（称为颅内压）。颅骨不能扩张以容纳任何内容物的增加，因此，即便是轻度出血和肿胀，也可能会导致颅内压大幅升高。随着颅内压升高，流经脑部的血量会受限。血流受限会妨碍脑部正常工作并引发症状。颅内压增高的首发症状包括头痛加重、思维能力受损、意识水平下降和呕吐。随后，患者会变得迟钝。瞳孔会放大（扩张）。

　　常常在伤后一两天，较终颅内压力升高导致脑组织下移，形成脑疝――脑组织经过脑内分隔间的生理孔道而异常突出。如果脑疝压迫了脑组织下部控制心率和呼吸等生命功能的脑干，就可能导致昏迷甚至死亡。即使没有脑疝，如果颅内压足够高，也会切断通过脑部的血流，快速导致脑死亡。

　　颅脑损伤诊断

　　一、头面部及全身体表伤痕检查

　　1、皮肤擦伤和挫伤应主要检查皮肤擦伤和挫伤的部位、面积及深浅。一般有局部肿胀、青紫及触痛，表面有渗液或渗血。皮下淤血并有压痛。双眼险青紫肿胀或伴有眼球结合膜下出血，常表示有前颅窝底骨折或脑脊液漏发生，乓后乳突青紫伴皮下淤血、外卑道流血可能有中颅窝底骨折伴脑脊液耳漏。

　　2、皮肤裂伤及缺损应注意检查伤口是否整齐规则，伤口部位的形状、长短、深度、血管损伤情况，判断出血量多少，注意探察伤门内有无异物，如头发、沙砾、木屑、玻璃、金属碎片等。注意患者往往有多处裂口，要一一检查，切勿漏诊。对于头发较长者，可结合触诊，一般头皮裂口均能触及。

　　3、皮下血肿应注意其范围、大小及张力，是否有波动感，是否局限于某一块颅骨等。

　　二、生命体征的检查

　　生命体征的检查在急诊室的检查中是较重要的一环。主要包括体温、血压、脉搏和呼吸。如患者到达急诊室时，发现脉搏微弱而快，面色及门唇苍白，血压下降等休克表现，则多为失血过多所致，应立即输液并及时夯明出血原因。单纯性颅脑损伤患者，较少出现低血压现象，而患者多表现为血压升高、脉搏和呼吸减慢，表示患者合并有颅内高压。当患者出现重度昏迷、抽泣样呼吸、血压下降时，多表示患者巳处于濒死状态。

　　三、全身其他检查

　　主要包括颌面部、胸部、腹部、四肢骨、躯T骨等。患者呵有不同的临床表现。如患者伴省肢体变形、骨摩擦感、骨折周围血肿、脊柱骨折及胸腹部损伤的临床表现等。颅脑损伤，特别是车祸外伤时常常伴有多发复合伤。因此，临床医师不能仅仅强调本科范围检查，而忽视或漏诊其他相关复合伤倩况。

　　颅脑损伤寿命

　　颅脑损伤患者能活多久应视情况而定。患者脑损伤入院时，还能保持的生命体征，可以通过手术进行干预，可以通过影像的检查判断患者损伤的情况，对于有一部分的患者如果能够通过手术干预的话，我们就可以立即行手术的治疗。一般患者的生存期不会受到影响。如果患者脑损伤的程度的严重，身体各机能比较差，其生存期就相对有所缩短。

　　颅脑损伤治疗

　　颅脑损伤治疗分两种，一种是非手术治疗，一种是手术治疗，大部分病人可以通过非手术治疗来得到合适的治疗，非手术治疗主要包括伤后早期的一个安静卧床，包括监护、吸氧，监测生命体征，包括神经营养的药物，必要的时候就需要颅内压的监测，需要纠正水电解质平衡的紊乱，包括营养支持，比较熟知的气管切开、气管插管等等这些情况。手术治疗的话就如果出现危及生命或者达到手术指征需要进行手术治疗，手术治疗的话主要有颅内血肿清除、去骨瓣的减压，包括如果有凹陷的骨折的整复，包括后期如有缺损的颅骨修补等等这些情况。

　　颅脑损伤预后

　　颅脑外伤是全身复合伤里较严重的一种，致残、致死率高，预后相对比其它类部位损伤差。颅脑外伤国际通用的分型分为轻型、中型和重型颅脑损伤，称为格拉斯哥昏迷分级。对于轻型和中型颅脑损伤，只要患者治疗及时，治疗妥当，可以有相对较好的预后，可以确定患者神志清醒，但是患者可能残留语言或肢体功能障碍，或者认知功能障碍。一般轻型、中型颅脑损伤患者可以神志清醒到较后恢复期。

　　随着科技和医学的进步，重型颅脑损伤患者的预后没有明显提高，因为患者基本为中度昏迷、深昏迷，脑颅内出血量大，或者颅内重要结构脑干、丘脑受损。这种情况下，原发性损伤在受伤的一刹间已经把颅脑正常结构损害，即使经过治疗，可能也不会有太理想的预后。无论基层医疗机构还是高级医疗机构，仍然存在30%-40%的死亡率，即使患者存活，生活质量也较不理想。