什么原因造成脑积水？脑积水需要开刀吗？

　　脑积水是一种因脑脊液循环障碍导致脑室系统扩张的神经疾病，2025 年国家卫健委数据显示，我国脑积水年发病率为 3-5/10 万，其中肿瘤相关性脑积水占所有病例的 20%-30%。这种疾病可因脑内肿瘤压迫脑脊液通路引发，尤其在松果体瘤、室管膜瘤等特定肿瘤中高发。本文系统解析脑积水的病理机制、临床症状及与颅内肿瘤的关联，为早期识别与科学干预提供依据。​

一、脑积水的概念与分类​

（一）生理与病理基础​

　　正常情况下，脑脊液由脉络丛每日生成约 500ml，经脑室系统循环后由蛛网膜颗粒吸收。脑积水发生时，这种动态平衡被打破：​

　　梗阻性脑积水：脑脊液循环通路受阻，占 70%，常见于肿瘤压迫中脑导水管或室间孔；​

　　交通性脑积水：吸收障碍或分泌过多，占 30%，可见于脑膜炎或脉络丛肿瘤过度分泌。​

（二）肿瘤相关性脑积水的流行病学​

　　颅内肿瘤中，约 15%-20% 会引发脑积水：​

　　松果体区肿瘤：75%-85% 的松果体瘤患者合并脑积水（2024 年北京天坛医院数据）；​

　　后颅窝肿瘤：室管膜瘤、髓母细胞瘤导致梗阻性脑积水的比例达 60%；​

　　幕上肿瘤：胶质母细胞瘤占位效应引发脑积水占 35%。​

二、脑积水病因解析：从肿瘤压迫到分泌异常​

（一）梗阻性脑积水的肿瘤病因​

1. 松果体瘤的机械压迫​

　　松果体瘤位于中脑导水管前方，直径＞1.5cm 时即可阻塞脑脊液循环：​

　　解剖关联：肿瘤压迫中脑导水管上口，导致第三脑室与第四脑室通路受阻，2025 年《中国神经肿瘤杂志》显示，松果体瘤患者中，82% 出现幕上脑室扩张；​

　　年龄差异：儿童松果体瘤引发脑积水的速度较成人快，因儿童颅骨弹性好，代偿空间大，症状出现时脑室扩张更显著。​

2. 后颅窝肿瘤的通路阻塞​

　　室管膜瘤起源于脑室壁，好发于第四脑室：​

　　阻塞部位：肿瘤生长至第四脑室出口（正中孔和侧孔）时，脑脊液无法进入蛛网膜下腔，2024 年上海华山医院数据显示，第四脑室室管膜瘤患者脑积水发生率达 90%；​

　　生长特性：肿瘤呈浸润性生长，部分病例可经侧孔延伸至桥小脑角，加重梗阻。​

3. 颅咽管瘤的鞍上压迫​

　　颅咽管瘤位于鞍上区，压迫第三脑室前部：​

　　典型表现：肿瘤压迫室间孔，导致双侧侧脑室扩张，MRI 显示第三脑室前部充盈缺损，2025 年《Neurosurgery》指出，颅咽管瘤患者中，65% 以脑积水为首发症状；​

　　特殊类型：囊性颅咽管瘤急性出血时，囊内压升高可急性阻塞脑脊液通路。​

（二）交通性脑积水的肿瘤因素​

1. 脉络丛肿瘤的分泌亢进​

　　脉络丛乳头状瘤过度分泌脑脊液：​

　　分泌机制：肿瘤细胞模拟脉络丛上皮，每日分泌脑脊液可达正常量的 2-3 倍，2024 年《中华神经外科杂志》显示，脉络丛乳头状瘤患者脑脊液生成速率达 0.5-0.7ml/min（正常 0.35ml/min）；​

　　影像学特征：CT 可见脑室内高密度肿块，增强扫描均匀强化，伴全脑室系统扩张。​

2. 脑膜转移瘤的吸收障碍​

　　肺癌、乳腺癌脑膜转移时：​

　　病理过程：肿瘤细胞沉积于蛛网膜颗粒，阻碍脑脊液吸收，2025 年国家癌症中心数据显示，脑膜转移患者中，40% 出现交通性脑积水；​

　　伴随症状：常合并头痛、脑膜刺激征，脑脊液检查可见肿瘤细胞。​

三、脑积水临床症状：从典型表现到肿瘤特征​

（一）颅内压升高三联征​

1. 头痛与呕吐​

　　疼痛性质：90% 患者出现双侧颞部或枕部钝痛，清晨及夜间加重，因平卧时脑脊液生成速率略高于吸收（2024 年《中国脑血管病杂志》）；​

　　呕吐特征：60% 为喷射性呕吐，与延髓呕吐中枢受刺激相关，松果体瘤患者呕吐常伴随眼球上视不能。​

2. 视乳头水肿​

　　客观体征：眼底检查可见视神经边界模糊、静脉充血，75% 的梗阻性脑积水患者存在，是颅内压＞200mmH₂O 的可靠证据；​

　　视力影响：长期水肿可导致视神经萎缩，视力下降，颅咽管瘤患者因同时压迫视神经，视力减退发生率达 50%。​

（二）不同年龄段的特异性表现​

1. 婴幼儿特征性症状​

　　头围增大：新生儿脑积水头围每周增长＞1cm，前囟张力增高，2025 年《中华儿科杂志》显示，松果体瘤导致的婴幼儿脑积水，头围增大速度较其他病因快 30%；​

　　落日征：双眼下视，上眼睑下垂，因中脑上丘受压，是松果体瘤的典型体征，发生率 60%-70%。​

2. 成人与老年患者​

　　认知障碍：65 岁以上脑积水患者，50% 出现记忆力减退、反应迟钝，易被误诊为阿尔茨海默症；​

　　步态异常：30% 出现宽基步态、行走不稳，与脑室扩张压迫额叶脚区相关，需与帕金森病鉴别。​

（三）肿瘤相关性特殊症状​

1. 松果体瘤合并症状​

　　Parinaud 综合征：眼球上视不能、瞳孔对光反射迟钝，75% 的松果体瘤患者出现，因肿瘤压迫中脑顶盖；​

　　性早熟：生殖细胞瘤分泌 HCG，导致儿童性早熟，发生率 30%-40%，需与脑积水症状合并出现时警惕。​

2. 室管膜瘤伴随表现​

　　强迫头位：40% 患者为缓解脑积水引起的头痛，采取特定头位（如前倾），提示肿瘤位于第四脑室；​

　　听力下降：肿瘤侵犯桥小脑角时，20% 出现单侧耳鸣、听力减退，需与听神经瘤鉴别。​

四、脑积水诊断体系：从影像评估到病因鉴别​

（一）影像学核心检查​

1. CT 与 MRI 的互补作用​

　　CT：快速显示脑室扩张，松果体瘤可见钙化（占 50%），颅咽管瘤呈囊性伴蛋壳样钙化；​

　　MRI：​

　　T2WI 显示脑脊液高信号，中脑导水管狭窄程度；​

　　增强扫描鉴别肿瘤性质，室管膜瘤呈不规则强化，脉络丛乳头状瘤均匀强化。​

2. 特殊序列的应用​

　　脑脊液电影 MRI：评估脑脊液流动情况，中脑导水管梗阻时可见水流信号中断；​

　　弥散加权成像（DWI）：鉴别脑积水与脑萎缩，脑积水时脑室周围白质可见高信号（间质性水肿）。​

（二）病因鉴别流程​

1. 肿瘤与非肿瘤病因区分​

2. 肿瘤类型鉴别要点​

　　松果体瘤：位于第三脑室后部，MRI T1WI 等信号，T2WI 稍高信号，生殖细胞瘤常伴 HCG 升高；​

　　脉络丛肿瘤：脑室内分叶状肿块，儿童多见，脑脊液蛋白升高（＞0.8g/L）；​

　　颅咽管瘤：鞍上囊性肿块，CT 钙化率 90%，MRI 可见液 - 液平面（出血囊变）。​

五、脑积水治疗策略：从紧急干预到病因根治​

（一）脑积水的急诊处理​

1. 脑室穿刺外引流​

　　适应症：急性脑积水伴脑疝前兆（瞳孔不等大、GCS＜8 分），2024 年《中国神经外科急救指南》推荐；​

　　技术要点：侧脑室额角穿刺，引流速度控制在 5-10ml/h，避免颅内压骤降引发出血。​

2. 药物降颅压​

　　甘露醇：20% 溶液 125ml 快速静滴，q6-8h，维持渗透压 300-320mOsm/L；​

　　乙酰唑胺：250mg tid，减少脑脊液生成，适用于轻度脑积水或术前过渡治疗。​

（二）分流手术与内镜治疗​

1. 脑室 - 腹腔分流术（VPS）​

　　适应症：肿瘤无法全切或需长期缓解脑积水，2025 年《Neurology》显示，VPS 术后患者生活质量改善率达 75%；​

　　并发症：感染（3%-5%）、堵管（15%-20%），儿童患者因生长发育，分流管更换率较高。​

2. 神经内镜手术​

　　第三脑室造瘘术：适用于梗阻性脑积水（如松果体瘤术后），有效率 60%-80%，避免分流管依赖；​

　　肿瘤切除 + 造瘘：对可切除肿瘤（如室管膜瘤），同期行肿瘤切除及第三脑室底造瘘，术后脑积水缓解率达 90%。​

（三）肿瘤病因的针对性治疗​

1. 松果体瘤的综合治疗​

　　生殖细胞瘤：活检确诊后行全脑全脊髓放疗（30-36Gy）+ 顺铂化疗，脑积水缓解率 85%；​

　　畸胎瘤：开颅手术全切，脑积水多在术后 2 周内缓解，2024 年北京协和医院数据显示，全切术后 5 年生存率 90%。​

2. 室管膜瘤的治疗策略​

　　手术优先：显微手术全切，第四脑室室管膜瘤全切率 60%-70%，术后脑积水复发率 15%；​

　　术后放疗：WHO Ⅱ-Ⅲ 级肿瘤需局部放疗（54-56Gy），降低复发风险，改善脑积水控制。​

六、脑积水术后管理与并发症

（一）分流管相关并发症​

1. 堵管的识别与处理​

　　预警信号：头痛复发、恶心呕吐，头颅 CT 显示脑室再次扩张，2025 年《中华神经外科杂志》显示，堵管多发生在术后 1 年内（占 60%）；​

　　处理原则：明确堵管后需更换分流管，腹腔端梗阻时可改为脑室 - 心房分流。​

2. 感染防控​

　　预防措施：围手术期头孢曲松（2g qd）使用 48 小时，感染率可从 8% 降至 2.5%；​

　　治疗方案：确诊感染后拔除分流管，脑室内注射万古霉素（10mg / 次），待感染控制后重新置管。​

（二）肿瘤复发的监测​

1. 影像学随访方案​

　　松果体瘤：术后 3 个月、1 年、2 年 MRI 增强扫描，此后每年 1 次，重点观察中脑导水管通畅性；​

　　室管膜瘤：每 3-6 个月 MRI 检查，T2WI 高信号区域增大提示复发，需结合临床症状评估。​

2. 症状预警指标​

　　出现新发头痛（频率＞3 次 / 周）、呕吐加重或原有神经功能缺损加重，需 24 小时内复查 CT，排除肿瘤进展或脑积水复发。​

脑积水常见问题答疑​

1. 脑积水症状有哪些？​

　　典型症状包括：​

　　颅内压升高：头痛（清晨加重）、喷射性呕吐、视乳头水肿；​

　　神经功能缺损：婴幼儿头围增大、落日征，成人步态不稳、记忆力下降；​

　　肿瘤相关表现：松果体瘤伴眼球上视不能，颅咽管瘤伴视力下降。​

　　出现上述症状需及时行头颅 CT 检查。​

2. 什么原因会引起脑积水？​

　　主要原因分为两类：​

　　梗阻性（70%）：肿瘤压迫脑脊液通路（如松果体瘤阻塞中脑导水管）、先天畸形；​

　　交通性（30%）：脉络丛肿瘤过度分泌、脑膜转移瘤阻碍吸收。​

　　其中，颅内肿瘤占脑积水病因的 20%-30%，需通过 MRI 排查。​

3. 脑积水需要手术吗？​

　　需根据病情决定：​

　　必须手术：急性脑积水伴脑疝风险（意识障碍、瞳孔异常），需急诊脑室穿刺；​

　　择期手术：慢性脑积水影响生活质量，可行分流术或神经内镜造瘘；​

　　病因治疗：肿瘤引发的脑积水，需同时处理肿瘤（如手术切除、放疗）。​

　　规范手术可使 75% 患者症状显著改善。