脊髓髓内肿瘤切除术的手术技巧

　　脊髓髓内肿瘤很少见，约占全部中枢神经系统肿瘤的4-10%。星形细胞瘤和室管膜瘤是较常见的脊髓髓内肿瘤，占全部脊髓髓内肿瘤的70%。大多数髓内肿瘤是良性胶质瘤。确定这些肿瘤的较佳治疗是有争议的。在过去，尽管认识到在相对短的缓解期后，进展接踵而至，并且患者很快变得严重残疾，但仍有活检、硬脑膜减压和放射治疗的传统方法。这种治疗是基于这样的假设，即星形细胞瘤是浸润性肿瘤，根治性切除对患者造成神经损伤的可能性很高。这些假设是有争议的，因为这些肿瘤大多数是低度病变。显微外科技术的较新进展，如超声吸引器、激光、术中超声和术中神经生理监测，使得手术切除更加顺利。一些外科医生提出了脊髓髓内肿瘤的根治性手术方法。没有辅助治疗的根治性切除已经成为髓内病变的规则。一术后功能表现主要由术前缺陷决定。加重率不到20%。对术后结果影响较大的预后因素是肿瘤切除的程度。手术的目标是较大限度地切除肿瘤而不造成额外的功能缺陷。

 

　　脊髓髓内肿瘤切除术的手术技巧

 

　　硬膜切开术

 

　　做一个中线硬脑膜切口。应该小心不要损伤蛛网膜。在显微镜下，蛛网膜被清晰地切开。蛛网膜是通过缝合到硬脑膜上来缝合的。大多数肿瘤完全位于髓内，表面检查不明显。术中超声可用于定位和确定头尾部肿瘤的范围。

 

　　中线的识别

 

　　髓内肿瘤有两种途径:通过后中线或通过根入口区的后外侧脊髓切开术。前者沿后正中沟，脊髓在两后柱间劈开。

 

　　脊髓的中线在解剖学上与穿过中央沟的髓背静脉的分支一致。蛛网膜的薄膜附着在脊髓的背中线表面(后区)。有时，脊髓水肿使得难以识别脊髓后表面的中线。血管通常位于中线之外，不构成可靠的标记。如果解剖中线不明确，假想线假定从双侧背根进入区开始。肿瘤浸润的脊髓具有肿胀的外观。在富含血管的肿块或肿瘤出血的情况下，可以透过脊髓表面看到蓝色的变色。

 

　　后外侧入路提供了后根进入脊髓的侧向路径。脊髓通过两个或多个根之间的背根进入区(DREZ)开放。该路线为切除髓内病变提供了一条途径，该病变远离中线且更靠近脊髓的侧面。这种方法可以应用于星形细胞瘤或海绵状血管瘤。应根据患者的症状和MRI结果选择脊髓切开术。

 

　　脊髓切开术

 

　　脊髓切开术可用11号刀片、59号海狸形刀片、CO2激光器或钕:钇铝石榴石(Nd-YAG)接触激光器。四一些外科医生在脊髓切开术中常规使用后者。与电烙术相比，这种技术在电生理监测期间不会引起伪影。

 

　　术后，病人可能会抱怨短暂的感觉障碍或弥漫性的，不明确的感觉症状。这些症状是由脊髓切开术中后柱的微血管损伤引起的。

 

　　在中线识别之后，穿过中线的小软脑膜血管被凝固。沿软脑膜纵向走行的大血管应解剖保存。软脑膜切口从脊髓的较大增大区域开始，延伸至肿瘤块的头尾部边缘。中线脊髓切开术使用细致的蛛网膜刀进行。仔细解剖是必要的。

 

　　当脊髓切开术的长度不足时，切除的切缘不能确定。当中央沟出现大血管使标准中线脊髓切开术不顺利时，不连续脊髓切开术是一种可行的技术选择。开一个小切口后，借助显微解剖器或显微钳轻轻张开中央沟以加深脊髓切开术，直到肿瘤的较或囊肿在喙部和尾部暴露或打开。即使中线因肿瘤压迫而向两侧偏移，中央沟的界面通常可以通过表面的小血管识别。

 

　　应在肿瘤范围内进行足够长的脊髓切开术，以避免牵拉损伤。首先从肿瘤的每个侧缘解剖肿瘤的中部，并基于颜色和组织一致性的术中显微镜观察来确认肿瘤和正常组织之间的解剖平面。然后解剖平面向两侧向头端和尾端延伸。进一步的解剖纵向重复到更深的区域。对肿瘤侧缘进行更深的解剖可能会损伤皮质脊髓束和外侧脊髓丘脑束。

 

　　一旦肿瘤的嘴侧或尾侧较被释放，用肿瘤钳提起肿瘤，并从脊髓中轻轻解剖肿瘤的腹侧。通过这种方式，尝试整体移除。肿瘤切除平面表面的出血通常会自行停止，或者可以用Surgicel止血，避免双较凝血。

 

　　如果肿瘤块和周围的脊髓之间没有明显的平面，那么很可能存在浸润性肿瘤。首先获得活检标本以确认病理诊断。