脑干延髓手术后只能依赖气管插管生存吗？

导管维系生命的真实困境

　　延髓术后已 7 个月，患者仍无法吞咽口水，伴随延髓麻痹症状；

　　一位母亲经历着孩子延髓肿瘤术后的艰难时刻：插管第 15 天、气管切开第 7 天、ICU 第 30 天，合并肺炎且脱机过程极为缓慢，首次脱机尝试即引发癫痫；

　　20 岁女孩因长期气管插管，气管与食管之间形成瘘口，消化液经瘘口反流入肺，导致反复吸入性肺炎。她终日依赖气管插管与营养管维持生命，无法言语与进食。

　　这些源自病友的真实经历，展现了延髓占位性病变患者术后的生存挑战。为何延髓手术后需要长期气管插管？国际脑干手术权威巴特朗菲教授如何破解这一临床难题？

01 气管插管的医学定义与临床价值

　　一位病友描述："说话时声音嘶哑，睡眠时能感受到颈部金属套管的存在；吞咽时套管移动引发疼痛，进食或聊天时痰液不受控制地涌出。"

　　气管插管是指通过口腔或鼻腔将特制导管经声门置入气管的技术，主要用于维持气道通畅、保障供氧、吸引呼吸道分泌物及预防误吸。在脑干肿瘤、颅后窝肿瘤等术后，若出现呼吸中枢或后组颅神经损伤，可能需要长期气管切开及呼吸机辅助呼吸。

02 延髓手术面临长期插管风险的医学解析

延髓的解剖学特殊性：

　　延髓位于脑干下部，连接桥脑与颈髓，内含多个重要神经核团，包括支配呼吸中枢的神经核团，同时分布有脑干网状结构与大量神经纤维束，因此延髓区域手术长期被视为 "手术禁区"。

　　尽管显微神经外科技术、麻醉技术及术后管理手段不断进步，延髓手术仍具有较高的围手术期致死率与致残率。延髓肿瘤以恶性肿瘤为主，多数患者入院时病情较重，常出现长传导束功能异常，后组颅神经症状较为普遍。文献报道显示，延髓海绵状血管畸形患者术前存在呼吸功能障碍的比例达 16.7%～36.4%，易发生猝死等危急情况。

后组颅神经功能障碍的临床表现：

　　主要表现为咳嗽反射减弱、咳痰困难、声音嘶哑、饮水呛咳、伸舌困难及吞咽障碍。对于单侧后组脑神经麻痹且症状较轻的患者，可先保留气管插管，观察神经功能的代偿或恢复情况。若症状严重、短期内无法恢复且对侧神经无法代偿，则应尽早行气管切开并给予鼻饲饮食。术前已存在后组颅神经功能障碍的患者，术后需要气管插管的概率显著增加。

延髓肿瘤及手术引发呼吸问题的机制：

呼吸中枢的解剖定位与损伤影响：

　　背侧呼吸组（DRG）位于延髓背侧的孤束核（NTS）及其周围，主要控制吸气神经元，通过膈神经支配膈肌收缩。肿瘤或手术损伤可导致吸气启动障碍，表现为呼吸浅慢或暂停；

　　腹侧呼吸组（VRG）位于延髓腹外侧的疑核（NA）、后疑核（NRA）和面神经后核，包含吸气 / 呼气神经元，负责调节呼吸节律和力度。损伤可导致呼吸节律紊乱，如出现长吸式呼吸、喘息样呼吸；

　　延髓腹外侧浅表区（如 Lüscher 区）作为化学感受器相关区域，接收外周化学感受器（颈动脉体）信号，调节机体对 CO₂/O₂的敏感性。损伤可引发中枢性低通气综合征（如 Ondine's curse）。

手术易损伤的呼吸相关神经传导通路：

　　皮质脊髓束与皮质延髓束经延髓锥体下行，若肿瘤压迫或术中牵拉导致双侧锥体束损伤，可能引发中枢性呼吸驱动减弱；

　　迷走神经（CN X）与舌咽神经（CN IX）的传入信号由孤束核接收，手术损伤可导致呼吸反射异常，如出现呼吸过快或暂停；

　　延髓网状结构负责整合觉醒与呼吸信号，肿瘤浸润或术后水肿可破坏其功能。

肿瘤占位效应的直接压迫：

　　内侧型肿瘤（如室管膜瘤）易压迫腹侧呼吸组和锥体束；

　　外侧型肿瘤（如血管母细胞瘤）可能累及疑核、孤束核及迷走神经根丝；

　　延髓背侧肿瘤（如胶质瘤）可直接损伤背侧呼吸组。

术后呼吸障碍的常见发生机制：

　　延髓血供来自椎 - 基底动脉分支（如脊髓前动脉、PICA），术中血管损伤可导致呼吸中枢缺血；

　　即使是轻微的神经核团机械性牵拉，也可能破坏密集的神经元网络（如 pre-Bötzinger 复合体）；

　　迷走神经根丝损伤可影响气道保护功能，如导致咳嗽反射减弱，增加窒息风险。

03 国际脑干手术权威的破局策略

　　脑干延髓肿瘤真的无法手术切除吗？能否实现肿瘤全切？INC 世界神经外科顾问团成员、国际脑干手术权威 Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授在 2020 年出版的国际脑干手术专著《Brainstem Tumors》中，于《Surgical Approaches to Medullary Tumors》章节分享了多例脑干延髓肿瘤的经典病例，并深入分析了肿瘤全切的技术要点。

　　巴特朗菲教授总结了临床中遇到的不同病理性质的延髓胶质瘤，将其分为 4 种类型：13 个肿瘤局限于脑干下部，其他病变呈外生性生长，9 个肿瘤主要向外侧生长，8 个肿瘤从延髓向下延伸至脊髓。

▼图：MRI 显示不同性质的延髓肿瘤的经典生长位置，其中，aA 为间变性星形细胞瘤，GBM 为胶质母细胞瘤，PA 为毛细胞星形细胞瘤。

　　手术切除是颅内局灶性低级别胶质瘤的主要治疗手段。对于恶性高级别胶质瘤，尽管预后可能较差，但首次手术应尽可能完整切除肿瘤，这将使患者最大程度获益，并尽量避免二次开颅手术可能带来的更多损伤。手术中不仅要切除肿瘤，还需完整保护延髓神经血管，避免任何可能导致致命后果的损伤。

　　原则上，手术的主要目标是尽可能切除肿瘤，同时不破坏中枢神经系统实质组织。手术目的是使脑干减压并明确病理诊断，对于高级别胶质瘤，手术可能延长患者生存期并提高生活质量。对于边界清晰的病变，我们力求实现肿瘤全切或近全切，同时减少肿瘤体积，避免术后放射治疗。

　　巴特朗菲教授通过大量临床实践得出结论：对于部分脑干肿瘤患者，即使是复杂的脑干延髓肿瘤，显微手术切除也是有效的治疗手段。他在专著中展示的诸多脑干延髓病变病例中，多数实现了良好的肿瘤切除率，术后效果理想，并发症发生率低。

　　巴教授 30 余年的临床经验和手术结果证实，手术在脑干延髓胶质瘤的综合治疗中具有重要作用。术中持续电生理监测有助于指导肿瘤切除，避免手术并发症。此外，对于所有边界清晰的局灶性低级别肿瘤，应尝试根治性肿瘤切除，因为肿瘤切除率可能对患者的长期预后和生存率产生积极影响。