【国际脊索瘤手术教授案例】联合岩骨入路切除岩斜区肿瘤手术图解

　　岩斜坡区占位是颅底手术中复杂的疾病之一，与关键的神经血管结构和脑干密切相关。岩斜区位于颞骨岩部背面与枕骨斜坡部的岩斜裂汇合处，从岩骨尖至颈静脉孔。内侧至斜坡中线，外侧至Ⅴ、Ⅶ和Ⅷ脑神经，上缘为鞍背，下缘为颈静脉孔水平；下方为枕骨大孔区。岩斜区肿瘤位置深，毗邻重要解剖结构，肿瘤全切除难度较大，且有较高的术后致残率，较高的术后复发率，一直是神经外科手术的治疗难点。近年，显微外科技术的提高和各种颅底入路的尝试和改进，好转了手术的治疗效果。

　　INC旗下国际神经外科顾问团成员之法国Sebastien Froelich（福洛里希）教授，作为国际神经外科联合会颅底手术委员会前主席、对于颅底这个复杂而神秘的区域做出过大量的研究和实践，一直被国内外同仁誉为“国际神经内镜及颅底手术的教授”，以显微手术及神经内镜手术较为见长。

　　INC福洛里希教授，联合岩骨切除术研究成果及案例

　　福洛里希教授2019年8月发表在杂志Acta Neurochirurgica的《How I do it:combined petrosectomy》。在文章中，福洛里希教授对术中图谱进行了详细标注和解释，联合岩骨入路可在较短的距离下广泛暴露大型岩斜坡病变，并提供多个操作角度，同时减少对大脑的牵拉损伤。联合岩骨切除术和横窦-乙状窦后移位，可为腹侧脑干、中上部斜坡等提供宽广的手术空间。

　　▼联合岩骨入路：多条视线，目标是保护颅神经

　　▼适应症：较大肿瘤；岩斜瘤种(V/VII侧向位移)

　　福洛里希教授脊索瘤案例图解

　　硬膜内脊索瘤，该患者为高BMI的肥胖患者。

　　因为这是一个单纯的硬膜内脊索瘤，因为我需要很大水平的打开硬膜来取出肿瘤，选择经颅入路，因为患者BMI很高，在手术中可能会出现严重的脑脊液漏。

　　所以福教授结合了岩骨入路，一个经典入路，为了有多条通道来观察颅神经下肿瘤的不同区域。

　　选择联合岩骨入路的优势：1、降低脑脊液漏风险；2、保护神经。

　　在这个患者中，联合岩骨入路很直接，这在脊索瘤和岩斜区病变中都比较容易，不需要像岩斜脑膜瘤那样切除天幕，只需要切开天幕，找到三叉神经，从肿瘤上剥离三叉神经，剥离外展神经，并保存好滑车神经。

　　▼可以从基底肌和穿支肌上很好地切除它，切除是完全的，在显微镜下闭合。

　　▼使用自体脂肪填充瘤腔及关颅

　　然后，福教授对这个病人的治疗方法很满意，脊索瘤切除得很完全（影像瘤腔白色部分为脂肪填充），并且这个病人受益于这个手术入路，且没有产生并发症。

　　经岩骨入路详细解读

　　经岩骨入路包括前路岩骨切除术、后路岩骨切除术或两者的联合。INC旗下国际神经外科顾问团（WANG）Kawase教授早已深入挖掘了岩前入路，在岩斜区脑膜瘤未向下或向外侧延伸至内听道的情况下，它是一种选择。听神经/面神经(CNs VII/VIII)的控制可通过在IAC与上半规管之间的耳后三角钻孔和使用内窥镜来实现。Adachi等人描述了这一普遍规律的例外情况，主要是基于对供血动脉的评估。Kawase教授等认为，与经岩后入路相比，岩前入路降低了面神经麻痹、听力损失和脑脊液漏的风险。然而，该入路仍有损伤岩浅大神经(GSPN)和膝状神经节(GG)的风险，主要是由岩浅大神经裂开、膝状神经节从膝状神经节上撕脱或膝状神经节从后至前牵引引起面神经麻痹。

　　此外，由于手术野较小，硬膜缝合有困难;由于这个原因，大多数作者使用自体脂肪进行闭合，即使在岩骨尖气化的情况下脑脊液泄漏率也很低。

　　关于岩后切除术，在神经外科和耳科文献中根据颞骨切除量进行了不同命名的亚分类。可简化为:迷路后、迷路外、经耳蜗。AlMeft教授所强调的这一入路的关键概念是乙状窦相接处的移位，以便在颞叶下向基底池形成一个由后至前、由外至内、由下至上的手术通道，还提供了对病灶下部和颅神经VII、VIII、IX、X和XI的良好控制。通过切开横断窦(TS)上方、乙状窦(SS)前方的硬膜切口和上岩窦(SPS)和天幕的切开，可以打开乙状窦。

　　对于岩斜区脑膜瘤，岩后入路常与岩前入路联合，也称为岩骨联合入路。岩骨联合入路为肿瘤和关键结构提供了多个手术视角，并可通过电凝岩后硬脑膜和天幕使一些主要供血动脉断流。联合岩骨入路的关键步骤之一是切开天幕，对于大多数岩斜区脑膜瘤来说，天幕是硬膜附着的重要组成部分。该手术通过电凝凝固来自大脑中动脉的小脑幕供血器使肿瘤断流，并打开通向肿瘤的手术通路。

　　经岩骨入路的优点是缩短了入路距离，早期断流，减少了脑牵引需求，以及在切除过程中使用多个视野的可能性。但这种手术入路的主要缺点是技术要求高、耗时长，而且并发症的风险增加，如肺栓塞或静脉窦血栓形成和脑脊液瘘。此外，他们还有听力损失的风险。

　　岩斜区脑肿瘤INC国际专家

　　INC旗下国际神经外科顾问团（World Advisory Neurosurgical Group，WANG）是由国际各发达国家神经外科宗师联合组成的教授集团，成员教授大多为国际神经外科各的奠基者、开拓者，他们在各自领域对国际神经外科做出过较大贡献，且其手术技术和能力在神经外科界有着难以替代的地位。除了福洛里希教授外，INC还囊括了德国Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授、加拿大James T.Rutka教授、美国William T.Couldwell教授等，他们对于脑干、丘脑、岩斜区等的各类肿瘤、病变都能做到顺利以及较大水平的切除，且拥有着丰富的成功手术经验。

　　德国Helmut Bertalanffy教授

　　擅长领域：大脑半球病变、脑干病变、脑血管疾病、脑内深层区胶质瘤、颅颈交界处的病变等的肿瘤切除术、神经吻合术以及各种椎管内肿瘤切除术，以高超的技术手法和顺利前提下高切除率。

　　加拿大James T.Rutka教授

　　擅长领域：临床上的研究方向以颅内肿瘤为主，擅长颅脑显微手术、LITT激光间质热疗及清醒开颅术，且较为擅长儿童脑瘤的个性化方案治疗和癫痫的外科治疗。

　　美国William T.Couldwell教授

　　擅长领域：擅长脑部、颅底、神经肿瘤、垂体肿瘤、颅咽管瘤、听神经瘤、癫痫和脑血管神经外科等的外科治疗。