小儿脊索瘤的治疗和预后：加拿大SickKids儿童医院的经验和文献回顾-国际神经外科医生集团

　　脊索瘤是起源于原始脊索残余物的肿瘤，常见于斜坡、脊柱和骶骨尾骨区。在对儿童和成人脊索瘤患者的分析中，年龄调整后的发病率为0.08/100000，男性占优势（男女比例为1.7:1）。诊断年龄中位数为58.5岁，儿童脊索瘤的诊断率不到5%。根据文献，脊索瘤仅占儿童和青少年颅内肿瘤的4.5%-15.2%，尽管这可能是一个高估。传统上认为骶骨是常见的部位，其次是蝶枕区和活动脊柱。然而，较近的大容量分析表明，这三个区域的解剖分布几乎相等，儿科患者是一个例外。超过60%的儿童脊索瘤位于颅内。由于解剖学和病理学的多样性，治疗方法因个体而异，并受治疗中心多学科知识的影响。主要治疗包括较大限度的顺利手术切除，其次是放射治疗，较好是质子束。传统的化疗价值有限，目前集中研究的重点是针对特定基因、蛋白质和信号通路的分子靶向治疗。

　　INC国际神经外科顾问团成员教授、国际神经外科学院前主席、加拿大多伦多大学儿童医院SickKids脑瘤研究中心主席James T. SickKids曾在其《Management and outcome of chordomas in the pediatric population: The Hospital for Sick Children experience and review of the literature》报告了在SickKids医院治疗脊索瘤的10名儿童，重点关注他们的手术、辅助治疗和长期结果。

　　在1987年至2015年期间，对10名脊索瘤患者进行了回顾，包括病历、影像学和病理切片。重要的变量，包括病人的人口统计学，脊索瘤的位置，表现，影像学特征，病理亚型，治疗方案和长期预后进行分析。包括7个女孩和3个男孩，他们患有颅骨或上颈椎脊索瘤。1例患者表现为硬脑膜外左侧桥小脑角脊索瘤，表现出攻击性和去分化特征，据我们所知，这在以前的文献中没有描述过。全部患者均接受手术切除，并辅以光子或质子放射治疗。4名软骨样或非典型病理的患者也接受了化疗佐剂。全部经典病理的患者都取得了良好的预后，而4例非典型病理的患者尽管接受了的治疗，但进展很快，这表明病理亚型是一个重要的预后因素。本研究总结了30年来在一家大型学术中心加拿大多伦多大学儿童医院SickKids为小儿脊索瘤患者提供手术和辅助治疗的经验。患者的预后取决于病理亚型，多学科方法包括手术、放疗和化疗可以单独考虑。

　　该研究中的全部患者都接受了MRI和CT扫描以进行诊断和可能的神经导航手术辅助。脊索瘤的MRI常显示T1加权低信号、T2加权高信号的浸润性软组织肿块。钆后研究显示肿瘤内低T1加权信号区呈蜂窝状强化。梯度回波序列可显示肿瘤内出血时的血流旺盛，并伴有相关的液体水平。这些肿瘤的CT扫描常显示损害性溶解病理和骨质侵蚀。不规则的瘤内钙化，被认为是正常骨的死骨，而不是营养不良的钙化，有时被观察到（2/10）。根据肿瘤的解剖位置，通常需要进行CT扫描或MR血管造影，以评估重要动脉的通畅情况、它们与脊索瘤的关系以及大供血动脉的受累情况。2例患者术前进行了数字减影血管造影，证实其对术中血管系统的评估有价值。1例患者术前3天行供血动脉栓塞术（9例），以控制术中失血。

小儿脊索瘤

　　在我们的系列研究中，8名患者在接受任何治疗前都要进行活检，其中2人被证明是不确定的。5例活检均经口进行，1例经性腺窦入路，1例经颈后中线入路。全部患者均行部分或完全手术切除。5例患者行经口经腭部切除术，其中2例（4例和5例）在耳鼻喉科或颌面整形外科医师的协助下进行下颌骨进一步劈开，进行初步暴露和闭合。1例患者行鼻内镜下经蝶窦切除术（1例）。2例广泛性上颈椎病患者行颈后中线切除、髂骨植骨融合（6例）和右侧颈前外侧清扫术（4例）。全切除4例，次全切除2小时和8小时，3例失血量>500cc。1例左侧CPA脊索瘤患者（10例）行乙状结肠后颅骨切除术，术后出现下颅神经麻痹，术前吞咽困难，House-BrackmannⅢ级面神经麻痹。

　　文献中描述了三种组织学类型：经典型、软骨样和去分化/非典型（表3）。在我们的病人中，大多数（6/10）表现为典型和较良性的组织病理类型。两名儿童具有软骨样分化区域的非典型特征（患者3和5），两名儿童明显非典型和去分化（患者6和10）。全部标本的brachyury染色均呈阳性，brachyury是一种核转录因子，在后中胚层的形成和轴的发育中起关键作用，被认为是脊索瘤较特异的免疫组织化学标记物[5-7]。此外，标本中S100、细胞角蛋白、波形蛋白和上皮膜抗原（EMA）阳性。整合酶相互作用子1（INI1）表达缺失与具有非典型特征和更具攻击性行为的小儿脊索瘤有关。我们在四名患者中发现了INI1免疫组织化学信息，有趣的是，只有一名患者出现了INI1缺失（患者6患有非典型脊索瘤-组织学去分化）。三名INI1表达保留的患者有典型（患者2）、非典型软骨样（患者3）和非典型-去分化（患者10）的组织学特征。所选患者肿瘤的显微特征如图1所示。

小儿脊索瘤

　　辅助治疗和结果：平均随访57.9个月（标准差4.8年）。全部患者均接受术后放疗，2例接受质子放疗。6例患者均存活，病理均良好。两名患者出现放疗后生长激素缺乏症，并通过替代疗法进行治疗。5名儿童需要脊柱融合，要么在较初的切除手术中，要么在进行性脊柱不稳和后凸畸形后延迟进行。全部四名软骨样/非典型病变患者术后除了接受放疗外，还接受了化疗。药物包括伊马替尼（患者3）、特拉贝汀（患者5）、依托泊苷（患者6）、异环磷酰胺/卡铂/依托泊苷侧（ICE）、伏立诺他汀和顺式维甲酸化疗（患者10）。尽管有强化的放化疗辅助治疗，全部四名非典型病理的患者都表现出快速进展，并在诊断后19个月内死亡。

小儿脊索瘤

　　结论：脊索瘤是一组来源于脊索残留的肿瘤，因其解剖位置和组织病理学的不同而不同。本系列报道了1987年至2015年间在儿童医院治疗的10例颅上颈椎脊索瘤患者，涉及14个月至13岁的儿童。与目前的治疗模式相一致，全部患者均接受较大限度的顺利手术切除，随后进行放疗和定制化疗。病理组织学类型是较重要的评估因素；全部四名非典型或软骨样组织学患者在随访4至38个月期间死亡。长期缺陷取决于疾病程度、手术治疗和局部放疗的综合作用。关于这10名患者的数据总结了该医院30年来的知识，并有望帮助其他神经外科医生在儿科神经外科面对这些具有挑战性的肿瘤。

　　关于加拿大James T. Rutka教授

　　加拿大James T. Rutka教授是INC国际神经外科医生集团旗下国际神经外科顾问团(WANG)成员，目前还是国际神经外科杂志《Journal of Neurosurgery》主编，加拿大多伦多大学儿童医院SickKids脑瘤研究中心主任、多伦多大学外科系主任。2019年4月，美国神经外科医师协会（AANS）年会上，James T.Rutka教授被授予库欣勋章（Cushing Medal），他称为历史上二位获得库欣勋章的加拿大人，他于2010-2011年曾任AANS主席。

小儿脊索瘤