颅咽管瘤手术怎么预防种植复发？

　　“医生，上次手术不是说切干净了吗，怎么又长了。”门诊里这句话听过太多次，家属脸上写着不解，还有点不满。他们手里拿着上一次的手术记录，上面写着“肿瘤完整切除”，片子也拍了，确实看不到明显的残留。但几年后再查，原来的术区附近又出现一个占位，还是颅咽管瘤。

　　先把话说死，颅咽管瘤这个病，理论上完整全切之后就能治愈，不存在必然复发的生物学特性。它不是胶质瘤，不是那种切干净了还会从分子层面再长出来的肿瘤。复发的根源，绝大多数时候都是手术有残留。残留的来源不是大块的瘤体没切干净，是那些藏在死角里的碎屑和囊壁。

　　这里要提一个很多患者家属不知道的事实，颅咽管瘤的鳞状上皮再生能力极强，和皮肤表皮是一个来源。皮肤上划一个口子，上皮细胞从边缘爬过来，伤口就长好了。颅咽管瘤的囊壁也是这层上皮，术中只要遗留一点点，它就会像种子一样在原位再生，甚至随着脑脊液漂流到术区其他位置，种出一个新的瘤体。这个特点和脑膜瘤、神经纤维瘤完全不同。脑膜瘤切干净了，偶尔留一点碎屑，它不一定长。颅咽管瘤不行，留一点就会长。

　　所以做颅咽管瘤手术，有两个操作细节直接决定了会不会种植复发。这两个细节在手术记录里可能只有一两句话，但它的重要性不亚于把瘤体切下来那一步。

　　第一个细节，分离肿瘤之前，先用棉片把周边的脑组织、血管全部遮挡隔离。这个动作的目的是防止肿瘤碎屑在剥离过程中散落到正常的脑区和脑室系统里。颅咽管瘤的囊壁有时候很薄，剥离时容易破裂，里面的内容物流出来，混着细小的上皮碎屑，如果不提前隔离，这些碎屑就会随着脑脊液流动到别的位置。这个隔离动作多花不了几分钟，但是很多种植复发的根源，就是少了这一步。

　　第二个细节，肿瘤完整切除之后，术野要彻底冲洗清理。不是冲一冲就算了，是要把术区每一个角落都探到，把血块、残留的囊壁碎片、细碎的肿瘤组织、还有止血用的明胶海绵残渣，全部清出来。这个步骤在手术记录里可能只有一句话，“术野冲洗干净，创面严密止血”，但它直接决定了会不会复发。就像战后打扫战场，大股敌人投降了，散落在壕沟里的残兵如果不清完，过几天又聚起来。

　　过去这种种植复发比较少见，现在颅咽管瘤的手术量增加了，每年都会遇到一两例。追问手术过程，根源大多数都是术中残渣清理不到位，术后过了一段时间，那些遗留的上皮碎屑重新长出了一个瘤体。这个结局其实是可以避免的，不是肿瘤注定要复发，是上一次手术的某些细节没有做到位。

　　家属常问，为什么上次手术没做干净。这个问题不能一概而论。鞍区那个位置，肿瘤经常包绕着视神经和动眼神经，囊壁和神经鞘膜贴在一起，分离的时候如果用力稍大，神经就断了，患者术后眼睛就睁不开或者看不见了。医生在保功能和清肿瘤之间要做取舍，这个取舍是具体的、个体的，不是教科书上能写清楚的。有些死角，不是不想清，是当时判断清的代价比复发的代价大，就先留着，等以后有问题再处理。

　　但隔离和冲洗这两步，不应该被牺牲。这两步不牺牲功能，只多花一点时间，换来的是复发概率的明显下降。所以如果有人问，颅咽管瘤手术找医生，最该看什么，不是看医生说过多少高难度案例，是看他对术野清理这件事够不够较真。瘤体切下来是本事，术野清理干净是态度。

　　说这些不是要为复发的病例找借口，是要提醒大家，颅咽管瘤的手术目标不能只是“把瘤子取出来”，必须是“把瘤子取出来并且把所有能清的囊壁都清干净”。这两个目标之间有时有冲突，需要术前充分评估肿瘤和周围结构的关系，需要术中用好神经导航、术中核磁这些辅助手段，也需要在保功能和清肿瘤之间做一个个体化的权衡。

　　复查的重要性就在这里。全切之后的前两年，建议每三到六个月查一次头颅核磁，以后可以逐渐拉长间隔。发现的复发如果是早期、体积很小，再次手术的效果远比等它长成大瘤子好。很多家长觉得全切了就万事大吉，复查拖到一年甚至两年才做，等到症状出现了再查，瘤子已经不小了。

　　“那有没有办法让它能不复发。”这是每个家属都会问的一句话。办法就是第一次手术尽可能清干净，然后用规范的复查去抓那些可能漏掉的微小复发。颅咽管瘤不是注定要复发的病，它复不复发，很大程度取决于第一次手术做得有多彻底，也取决于家属有没有把复查这件事坚持做下去。

　　刚才门诊那个孩子，上次手术是两年前在外地做的，手术记录很短，没有提到隔离和冲洗的细节。这次复查发现的复发灶不在原来的术区，在第三脑室的另一个位置。种植复发，大概率就是上次手术留下的。好在这一次发现得不算太晚，还有机会。