神经内镜治疗脑瘤的的前世今生

　　神经内镜在颅内肿瘤的治疗中起着越来越重要的作用。对于选定的病例，特别是在快速扩大的前鼻内镜颅底手术区域，它可以允许明确的切除，通常以微创的方式进行。对于神经肿瘤学的许多其他方面，神经内镜检查是一个有用的辅助手段。例如，内镜可以用来处理肿瘤相关的脑积水，可以用来对放疗或化疗后的肿瘤进行活检，可以用来验证显微镜下手术切除的程度。本文讨论了这些应用中的每一种，目前在适应症方面的技术水平，以及在这一迅速发展的领域未来取得进展的可能性。

　　内镜历史

　　简单回顾一下神经内镜切除肿瘤的历史是有指导意义的，因为它阐明了技术在这一领域的关键重要性，甚至与神经外科的其他方面有关。脑室内镜入路在神经外科的历史中出现较早。由于心室提供的对比，心室壁提供的自然空间，以及肿瘤与周围组织的区别，使得早期外科医生尝试切除脑室内肿物，这使得诊断相对容易。

　　也许是因为在心室内工作与在充满液体的膀胱内工作的相似之处，一个进行室内内镜手术的外科医生是Victor Lespinasse，一位芝加哥的泌尿科医生。他使用一个原始的膀胱镜，在两个婴儿的脉络膜丛上放血治疗脑积水。一名婴儿死亡，另一名存活了5年。这个时候，依靠外部灯泡的照明很差。此外，内镜是大的，并提供了意见，由窥视下其轴。从现代内镜的角度来看，这种早期技术不会被认为是“的”内镜，因为视野是在直视下，而不是通过透镜系统。然而，相似之处使这种技术成为当代方法的先驱。Walter Dandy是一个广泛探索内镜应用并报道其应用的神经外科医生。

　　在接下来的几十年里，仪器、照明和光学方面的持续限制使得颅内内镜在相对次要的位置。在这么小的范围内工作，限制进入，这让外科医生们感到沮丧，于是他们倾向于开放入路。随着手术显微镜所提供的视野的出现，内镜检查被进一步掩盖。20世纪80年代，随着硬棒透镜、光纤、高强度光源、电荷耦合器件和定制仪器的出现，神经内镜重新出现。随着各种内镜手术经验的增加，内镜下切除肿瘤在技术上变得可行。胶体囊肿的切除经验，在许多方面是神经内镜检查的理想脑室内肿块，为更复杂的工作提供了外科基础。今天，内镜胶体囊肿手术取得的结果与显微外科手术相似，具有更好的风险。神经内镜在神经肿瘤学方面的应用发展迅速。在脑室内外，内镜为治疗肿瘤和控制其副作用提供了微创的选择。随着这些技术在神经肿瘤学领域的传播，神经内镜在全部神经外科医生需熟悉的标准技术中占据了一席之地。

　　神经内镜在脑瘤治疗中的应用综述

　　作为一种可视化工具，内镜为神经外科医生提供了几个优势。它提供照明直接到兴趣点，提供了一个高的放大度，并提供了一个广泛的视野。使用有角度的内镜，外科医生可以看到周围的角落。随着人们对这些特性的熟悉程度的提高，神经外科医生已经发展出使用内镜代替显微镜和其他新方法的方法。

　　严格地说，神经内镜只是一种不同的观察方式，它与显微外科的关系类似于一般的显微外科与开放神经外科的关系。然而，在实践中，神经内镜的观点、技术和仪器是如此独特，以至于它构成了自己的领域，需要自己的一套定义。

　　内镜检查有两种主要形式:同轴和同轴外。同轴内镜检查，或称“纯”内镜检查，指的是将仪器、照明设备和照相机以平行的轴排列在一个单一的鞘内。这些仪器是通过工作通道引入的，并通过改变内镜本身的方向来实现。由于整个工作和可视化区域都在内镜内，所以影响较小。然而，使结构处于紧张状态和双手工作的能力是有限的，因为全部的乐器都是以平行的方式进入的。

　　轴外内镜方法是指内镜是一种可视化的方式，将内镜下的仪器与内镜分开。在“内镜辅助”的应用中，显微镜或裸眼是主要的显示方式。增加内镜是为了好转视觉效果，特别是在角落。在“内镜控制”手术中，内镜是的显示方式。外科手术采用与显微外科手术相同的技术和器械，增加了弯曲的器械和吸力，使外科医生能够在角落周围操作。大量的学习曲线与这些形式的内镜检查相关。由于内镜所引起的畸变，以及由于接近目标点的照明和可视化，从显微镜向目标的过渡是具有挑战性的。一旦掌握了学习曲线，这些相同的问题可以成为可以用来好转结果的优势。

　　在为特定的应用选择内镜时，外科医生需同时考虑其与传统开放或基于显微镜的手术方法相比的优点和局限性。它的优点包括能够将光线直接传送到工作区域，通过将相机直接带到感兴趣的区域来放大工作视图，通过一个小的入口工作，以及看到周围的角落。内镜的局限性因内镜类型的不同而不同。通过一个纯粹的内镜，同轴的方法，在张力下放置结构的方法是有限的。因此，复杂的解剖相对困难。从维持血管可视化和控制血管结构的角度来看，内镜在处理出血方面也存在的困难。较后，内镜的直径较小，工作通道更小。因此，对大型实体肿瘤的分段切除是比较繁琐的。

　　对于开颅手术，内镜的主要缺点与它提供的不熟悉的视野和需要像拿仪器一样拿着内镜有关。通过对内镜的熟悉和经验的积累，克服了上述问题。它也被更明亮和更清晰的内镜好转。后一个问题是通过使用二个外科医生或助手来解决的，他们可以拿着内镜，或者使用内镜夹臂来解决。当然对于这个问题还有更好地解决办法，这对神经内镜手术主刀医生的技术有更高的要求。

　　神经内镜手术的佼佼者：“筷子”手法克服术中配合问题

　　当前，在神经内镜手术治疗颅底脊索瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等方面，INC国际神经外科医生集团旗下国际神经外科顾问团成员、国际神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会主席、国际神经内镜教授法国Sebastien Froelich教授尤为杰出，且有着很多突破性的进展。

　　他神经内镜“筷子手法”，为国际神经内镜发展和颅底显微手术技术进步贡献卓著，年纪轻轻就成了国际神外领域手术例数和成功率数一数二的专家，被同行誉为“教授”，在颅底脊索瘤、垂体瘤、脑膜瘤等尤为为精通。

　　他曾受邀成为50多家医学院的课程主任和讲师，将自己神经外科创新性技术和手术经验交流到了国际各个地区，跟随他学习、进修技术是很多年轻神经外科医生的向往。

　　早在2010年，SebastienFroelich教授团队就曾使用神经内镜经单鼻孔入路成功夹闭颅内前交通动脉瘤，这在神经外科领域内属于提出。

　　而后，Sebastien Froelich教授结合多年的手术经验又了具有革命性的神经内镜“筷子”手法，使得手术操作由两人变为一人，解决了手术过程中存在的配合问题，也很大水平上提高了手术效果和准确度。这在神经外科内镜经鼻手术领域做出了较大的贡献，国际各地医生纷纷效仿和学习。采用其发明的“筷子手法”，可以轻松流畅地进行神经内镜经鼻蝶微创手术，对于颅底斜坡脊索瘤、垂体瘤、脑膜瘤等较为适用，而且手术节奏感强，术野干净清晰，手术顺利。

　　此外，Sebastien Froelich教授还提出了克服脊索瘤的颅底基础方法、鼻内镜和下鼻甲联合皮瓣修复扩大鼻内入路后大面积颅底缺损的手术方法，这对于颅底脊索瘤的治疗、对于患者的预后具有的进步意义。

　　Sebastien Froelich教授作为INC国际神经外科医生集团旗下国际神经外科顾问团成员，2019年11月9日，曾来沪参加在上海外滩源举办的二届国际神经外科顾问团年会，并在会上同国内神经外科专家交流了颅底以及颅颈交界处脊索瘤等的神经内镜手术经验，受到广泛欢迎。INC国际神经外科医生集团旨在聚集像Sebastien Froelich教授一样的国际神经外科专家，为国内外神经外科学术技术交流进步和发展搭建平台，为国内有需要的患者提供国际前沿的二意见以及国际前沿的手术方案等。