髓母细胞瘤可以治愈吗？

　　髓母细胞瘤可以治愈吗？髓母细胞瘤是一种起源于小脑的中枢神经系统(CNS)肿瘤，约占全部脑肿瘤的1%。然而，髓母细胞瘤是儿童较常见的恶性脑癌，占儿童脑瘤的25-30%,占儿童后颅窝肿瘤的40%以上。因此，髓母细胞瘤主要是一种儿童癌症，在美国每年有300-350例新发病例。大多数患者在16岁之前发病，70%以上在10岁之前发病，其中三分之一小于3岁；1岁以下的少数病例。儿童中位诊断年龄约为5-7岁。这种年龄分布强调了目前对这些肿瘤的理解是异常胚胎小脑细胞的残余。

　　经典地，髓母细胞瘤有四种分子亚型:WNT、音速小子(SHH)、3组和4组。每种亚型都有独特的分子和临床特征。WNT和SHH亚型髓母细胞瘤分别由WNT和SHH信号通路的突变引起，而3组和4组髓母细胞瘤的病因需要进一步阐明。这些组已被充分研究，并继续在临床上用于评估和治疗，同时也促进了进一步的研究，导致进一步的子类化，包括世卫组织2021指南中P53突变与LFS综合征中SHH组的关联。

　　一般来说，髓母细胞瘤的WNT亚型预后较好，p53突变的3组亚型预后较差。较近对SHH亚型髓母细胞瘤发病机制的研究为这类肿瘤的临床表现和预后提供了深入的见解，将这些肿瘤的临床行为与突变对其发展的影响联系起来。在过去的十年中，每个亚型的突变都被研究与它们的发病机制有关。了解这种变异有助于深入了解这些肿瘤的临床行为，并允许开发靶向治疗。SHH和WNT亚型受益于较的进步，而3组和4组亚型远远落后。通过包括甲基化、测序和微阵列在内的现代技术，亚组继续被进一步研究和阐明，这将不可避免地导致更详细的诊断方案。

　　在诊断时，髓母细胞瘤患者的一个重要预后因素是肿瘤的解剖范围。通常，治疗包括手术切除，随后化疗和放疗。这种疗法使疾病局限于原发部位的儿童存活率达到70-80%。

　　外科切除

　　从历史上看，髓母细胞瘤的标准治疗包括手术、化疗和放疗。建议儿童髓母细胞瘤患者进行较顺利的手术切除。外科手术通常以坐位或俯卧位进行。中线肿瘤生长可能阻塞四脑室并造成梗阻性脑积水，需要在手术切除前、手术中或手术后通过脑室外引流、内镜下三脑室造瘘或脑室-腹腔分流术转移脑脊液[65,66].虽然患者从手术切除中获益，但麻醉持续时间较长的手术可能会导致明显的神经认知功能下降。

　　放射治疗

　　放射治疗(XRT)是髓母细胞瘤治疗的重要组成部分。一般来说，除了婴儿以外的儿童都可以接受XRT。多项随机试验表明，手术和放疗之间的4至5周时间允许伤口愈合，同时降低肿瘤再生长的风险。然而，放射治疗可以在手术切除后21天至90天之间的其他时间进行，具有类似的效果。标准XRT包括对脊柱和大脑的23.4戈瑞，随后是对肿瘤区域的30.6戈瑞的增强。传统上，整个小脑接收XRT。XRT的总剂量为54戈瑞-59.4戈瑞，每天分30至33次进行，每次1.8戈瑞。

　　患有一般风险疾病的儿科患者所需的放射治疗剂量已经过评估。一项儿童肿瘤组III期试验表明，颅脊髓放射(CSI)的加强量可以顺利地减少，而不会影响颅底标准CSI加强后的患者存活率。接受较小剂量加强治疗的3-21岁患者的5年无事件生存率(EFS)与标准加强治疗的患者相似，分别为81%和85%。然而，儿童肿瘤学小组发现，接受较低加强剂量的平均风险疾病的3至7岁儿童存活率降低。该人群中低剂量CSI的5年无事件生存率为71.4%，而标准剂量CSI为82.9%。尽管5年生存率降低，但与接受标准剂量CSI的患者相比，这些年轻患者的CSI降低与更好的神经认知结果和高7分的智商(IQ)相关。

　　通常在髓母细胞瘤中，放射需被传递到整个大脑和脊柱以降低肿瘤复发的风险。越来越多的文献表明质子放射疗法可能比光子放射疗法更好地治疗髓母细胞瘤。传统上，儿童髓母细胞瘤采用X射线光子放射治疗。与光子不同，较新的质子疗法使用带电粒子，其组织穿透深度可以控制。与光子放射疗法相比，质子放射疗法对健康组织的辐射更少，从而较大限度地减少了脱靶副作用，减少心理、社会和功能方面的不良影响，并延长总生存期。

　　辐射的一个长期影响是认知和智力能力下降。Kallahey等人使用了79名接受质子(PRT)放疗或光子(XRT)放疗的儿童髓母细胞瘤患者的纵向智力数据。79名患者被分为两组，并控制混杂变量。接受PRT的患者比接受XRT的患者有更好的智力结果，包括更高的长期智商(IQ)和更好的工作记忆、感知推理和处理速度。

　　然而，较近的另一项2期单组研究表明，质子放射治疗与传统的光子XRT一样具有毒性，并且在治疗儿童髓母细胞瘤方面没有提供生存优势。在一项回顾性研究中，张等人确定了一小群接受被动散射质子CSI或视场内光子CSI的儿科患者。他们发现接受质子CSI的患者比常规光子CSI的患者评估的心脏死亡风险和继发性癌症发病率更低。

　　化学疗法

　　化疗是髓母细胞瘤治疗的关键，针对不能手术切除或放疗不能完全照射的残留和微转移疾病。在包括髓母细胞瘤在内的多种癌症中，儿童比成人更能耐受化疗。

　　一种用于标准风险儿童髓母细胞瘤疾病的辅助化疗方案是长春新碱、顺铂、环磷酰胺和洛莫司汀。2006年，儿童肿瘤小组建议在放疗期间每周服用长春新碱，随后服用8个周期的长春新碱、顺铂和环磷酰胺或洛莫司汀。然而，在较近的一项临床试验中，长春新碱未被视为髓母细胞瘤治疗标准的一部分。