INC国际福教授WFNS课程分享：颅颈交界区肿瘤手术入路选择

　　“感谢能获得这样的机会，很高兴能和大家分享颅颈交界区肿瘤的治疗!”

　　——福教授

　　作为国际颅底手术大咖，INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”)，自2009年起担任欧洲远程神经外科手术学院-颅底手术EITS课程主任一职，且自2011年起在巴黎Lariboisiere大学医院任职神经外科教授，并继续在该领域内发挥其专业影响力。

　　继此之后，福教授亦荣膺全球五十余所医学院的课程主任及讲师职务。作为世界神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会前主席，福教授亦受邀参与WFNS举办的多项重要在线教育课程，与国际神经外科界的同仁们交流他的研究成果，并传授其丰富的颅底手术经验，为学术界贡献了一系列高质量的学术交流盛宴。

2019年WFN大会首次在中国举办时，福教授曾参加并在会上发表演讲。

　　世界神经外科学会联合会(WFNS)

　　世界神经外科学会联合会(World Federation of Neurosurgical Societies，WFNS)成立于1955年，是一个专业的、科学的、非政府组织，由130个成员协会组成(包括5个大陆协会，119个国家和地区的神经外科学会和6个附属学会)，代表全球超过50.000名神外科医生。WFNS的使命是促进会员协会之间的合作，推进全球神经外科的护理、培训和研究，以造福于患者。

　　本文将为读者呈现福教授曾于世界神经外科联合会(WFNS)解剖委员会的神经外科解剖学实时网络研讨会上所进行的精彩演讲，其主题为《颅颈交界区肿瘤手术入路选择》(Approaches to CCJ Tumors)。

完整课程视频链接：https://www.brainmed.com/meeting/detail?id=1273&fieldsId=1514&agendaId=32247&date=2020-06-24

　　该在线教育项目是由WFNS神经解剖学委员会精心策划并推出的“首届网络培训系列课程”，旨在提升国际神经外科领域年轻医师及学员的专业知识水平与手术实践技能。本课程系列将依托国际知名神经外科医生的专题讲座，内容涉及对经典病例的深入分析与探讨，以及针对神经外科手术关键环节的解剖学知识的系统讲授。

　　课程主题：颅颈交界区肿瘤手术入路选择

　　在颅颈交界区，针对不同类型的肿瘤，需选择不同的手术入路进行治疗。对于硬脊膜内病变，包括但不限于脑膜瘤、神经鞘瘤以及动脉瘤，远外侧入路可作为优先的手术策略。针对硬脊膜外肿瘤可考虑前侧方入路，尽管此类肿瘤，如发生率相对较高的脊索瘤，存在侵袭硬脊膜内结构的可能性，但其主要侵袭部位为骨质，范围可能从较低的颈椎节段延伸至颈椎第7节段。对于硬脊膜内外沟通的肿瘤，内镜下经鼻扩大入路手术可作为治疗方案之一。

　　不同手术入路下颅颈交界区案例分享

　　1. “筷子技术”经鼻内镜入路

　　在内镜手术中，为了暴露颅颈交界区域，必须将咽部后壁的黏膜与肌肉进行移位。当手术路径需向侧方延伸时，操作难度显著增加，此时需切除下咽结节的下方部分。该过程涉及更广泛的黏膜和肌肉切除，并需对翼板的内侧进行磨除。在此过程中，需格外注意保护颈内动脉的第二个膝部，再切除部分咽鼓管结构。此外，为了充分暴露侧方区域，还需对枕髁进行部分磨除。此类手术操作极其精细且耗时费力。

　　手术案例 1

　　该手术案例发生于几年前，手术初始步骤包括鼻中隔的移位以及正常组织的逐层分离。在此过程中，对枕髁进行了骨磨除，以暴露舌下神经管。尽管手术十分具有挑战性，但整体效果较佳。术后，福教授对患者进行了长期随访，鉴于所有切开软组织的逐一复位，患者的术后外观恢复良好。此外，通过应用内固定技术，患者的颅颈交界区实现了稳定。

　　手术案例 2

　　在下图所示的病例中，肿瘤体积较大。通过采用30度、45度乃至70度的内镜视角，配合多种角度的手术器械，福教授得以实施肿瘤切除手术。手术过程中，首先切开黏膜，随后推开蝶窦内黏膜，以便抵达肿瘤部位。目前，福教授团队正致力于研发此类手术所需的专门器械，因为缺乏这些器械将无法进行手术操作。

　　下图为福教授所提到的具有特定角度的医疗器械。在手术的最后阶段，他采用脂肪组织进行缺损修补。在内镜指导下进行缝合，此过程技术要求高，操作复杂，因此耗时较长。然而，鉴于其临床效益，福教授这一步骤是值得的。

　　图示为患者术后进行的磁共振成像(MRI)扫描，高信号区域代表脂肪组织。福教授认为，采用内镜技术抵达颅颈交界区更为简便。

　　2. 显微镜+内镜“双镜联合”

　　神经内镜作为一种工具，虽然在某些适应症中表现出其优越性，但并不适用于所有临床情况。在某些病例中，可能需要结合神经内镜和显微镜进行联合手术治疗。

　　颅底手术的关键在于能够精确抵达颅底深部区域。为了实现这一目标，主要有两种手术策略。一是开辟较大的手术通道，尽管这样可以获得更开阔的视野，但同时也提升了患者的手术风险，因为需要暴露更多的组织结构。二是尽量减小手术通道，而为了在缩小通道的同时保持清晰的手术视野，通常借助神经内镜技术来辅助。

　　在福教授主刀的多数手术案例中，神经内镜的使用是不可或缺的，可以依靠它来观察开颅手术中无法直接呈现的解剖结构。考虑到颅底手术所需的操作深度，神经内镜在颅底手术中扮演着必要的角色，因此神经内镜与显微镜的联合使用可以成为颅底手术的理想组合。

　　手术案例 1

　　在该病例中，病变影响了颈1和颈2.但没有侵袭到硬脊膜内，因此福教授决定不使用内镜。考虑到脑脊液泄露等问题，他选择了后外侧入路。通过使用45度角的内镜向上观察，且向上磨除岩骨的后方，可清晰地暴露出颈内动脉的岩骨段和海绵窦段。在显微镜的辅助下，福教授可以进行双手操作，之后的手术步骤比较常见。但值得注意的是，在完成肿瘤切除手术后，还需要进行固定处理。

　　手术案例 2

　　该案例为一个巨大的肿瘤，它严重压迫了患者的枕髁。福教授先采用神经内镜，通过抽吸方法切除了大部分肿瘤后，再结合显微镜操作，完成了手术。

患者术后MRI影像图

　  颅颈交界区的手术难点有哪些?

　　颅颈交界区手术，作为神经外科与脊柱外科领域内技术要求较高的手术之一，其专业性与复杂性是未深入此领域的医生所难以领会的。具体而言，其技术难点有以下几点：

　　1)颅颈交界区的解剖复杂性：像在精密仪器中修复故障

　　颅颈交界区拥有错综复杂的“齿轮”(神经)、“管道”(血管)和“轴承”(骨骼、韧带)，每个部件都极其重要，稍有操作不当，就可能导致整个系统崩溃(如瘫痪、脑血管意外)。

　　例如，手术中触碰椎动脉可能导致大脑缺血，损伤舌下神经则会影响患者说话和吞咽。

　　2)手术空间狭窄：像在针孔里绣花

　　手术区域非常狭小，周围布满重要的血管、神经和骨性结构，而手术器械则需要在该空间内进行精准操作，例如通过枕骨大孔进入颅腔或在齿状突周围操作，稍有偏差就可能损伤脊髓或脑干。

　　3)位置深且难以直视：像修理发动机深处的零件

　　颅颈交界区位于头部和颈部的交界处，深藏在皮肤、肌肉和骨骼下。手术中经常需要特殊的定位和导航工具(比如显微镜或内镜)，就像修车需要借助探测镜头找到看不到的地方。

　　4)神经和血管密布：像拆炸弹

　　椎动脉是“红线”，误伤可能导致致命性出血;脑干是“核心控制器”，一旦损伤，患者可能呼吸停止;颅神经像细小的“电线”，一旦被切断，患者可能出现永久性功能障碍。

　　这要求术者在操作时分毫必争，就像拆炸弹时剪对每一根线。

　　5)手术体位调整：像搭积木找平衡点

　　手术中，患者的头部需要精准摆位，比如“颅骨轻微前倾”或“颈椎牵引”，以提供更好的暴露视野。这就像在搭积木时调整每一块的位置，确保整体稳定。

　　6)术后并发症风险：像修堤防但要防止新泄漏

　　手术后的风险包括脑脊液漏(像水渗出大坝)，或脊髓压迫解除后反而出现其他神经功能紊乱(像大坝水流恢复后引发下游洪灾)。

　　医生不仅要解决现有问题，还要做好预防性处理，确保手术长期效果，就像在修复一座大坝时，既要堵住大缺口，还不能让其他地方渗水。

　　7)术中与患者生命功能的配合：像驾驶赛车同时修引擎

　　颅颈交界区手术中，患者的生命体征可能受到手术影响，比如动脉牵拉导致血压剧烈波动，或者脑干刺激引起心率变化。医生需要和麻醉师密切配合，实时监测和调整，就像赛车手和技术团队在极速驾驶中同步调试车辆。

　　8)手术的成功依赖经验与技术：像一场艺术创作

　　每个患者的解剖结构都有微妙差异，在术前，医生需要对手术方案进行个性化设计，就如创作雕塑时需要根据石材纹理进行雕凿。而在手术过程中，医生不仅需要精准的技术，还需要敏锐的判断力和丰富的经验，像艺术家在不同的光线条件下进行细微之处的打磨，决定关键时刻的操作策略。