立体定向间质内放射外科治疗脑肿瘤

　　较近发展起来的放射外科技术可以在无创的情况下将放射线一次大剂量聚焦照射到颅内靶点。放射外科治疗时需要数分钟到数小时,而间质内近距离照射则需要数小时到数天。两种治疗的目的都是要对较规幣的靶组织进行大剂量照射,而对周围正常组织影响尽可能的小。

　　间质内放射外科意指在肿瘤内部(近距离治疗)单次大剂量照射(如同放射外科)。我们将一个小型X线发生器通过立体定向技术导入到肿瘤内部,在不超过1小时的时间内一次释放大剂量放射线。本文我们将介绍这种技术的临床应用和光子放射外科系统( Photon Radiosurgical System,PRS)的物理学特点,同时对这一技术的前景进行讨论。

　　临床经验

　　自1992年开始就有人在 Massachusetts总医院应用间质内放射外科技术治疗病人。病人限于不适合外科治疗的颅内原发或继发恶性肿瘤。开始时选择的肿瘤位于幕上,较大径小于3cm,自1997年起,我们扩大了适应证标准,也治疗小脑肿瘤,肿瘤大小也达到4cm。

　　全部病人术前均行详细的临床评估,包括KFS计分,头颅增强CT或MRI扫描,治疗后均行定期随访,包括临床表现和影像学检查,记录病变的变化情况,由不知情的神经外科医师测定较后一次MRI检查时肿瘤的较大直径,并与术前比较,对肿瘤的治疗效果进行分级。肿瘤稳定和缩小视为控制,肿瘤增大即为治疗失败,临床和放射学结果以较后随访或病人死亡时的情况为准。治疗后只要发现肿瘤进展,如果需要就可进行其他治疗。脑转移癌病人如果在PRS治疗前没有接受过全脑照射,在治疗后可分10次行全脑照射,总剂量30Gy,原发性恶性胶质瘤照射剂量可达57Gy。

　　结果

　　到目前为止,已有40例脑转移癌,5例恶性原发性脑肿瘤病人(男性26例,女性19例,年龄37~80岁,平均62岁)接受了PRS间质内放射外科治疗。脑转移癌病人中22人为单个转移,18例为多发(2~7个),原发肿瘤部位25例为肺癌,恶性黑色素瘤10例,肾细胞癌3例,其他癌症2例。病灶较大径440mm(平均16.8mm),位于不同的脑叶,治疗区域范围8~44m,单次照射剂量10~20Gy(平均15.8Gy),平均照射时间19.5分(4-75分),14例病人在治疗前接受过全脑照射,其他病人均在治疗后2周内分10次接受30Gy全脑外照射。

　　全部病人均可耐受间质内放射治疗,大部分病人于治疗当天回家。随访时间10~30个月(平均7个月),2例病人在治疗后24~48小时内出现局灶性运动性癫痫发作,需要抗癫痫治疗,2例病人治疗后3个月发现病灶对侧硬脑膜下血肿,没有病人死亡、感染和严重的神经系统并发症。

　　40例脑转移癌治疗后36例(90%)肿瘤得到控制,在间质内放射治疗后4例病人肿瘤进展,3个月时2例,6个月时1例,10个月时1例。肿瘤进展的4例病人。全部进行手术切除,其中2例术后病理发现肿瘤中心坏死,周边有薄层活性肿瘤组织,另2例有放射坏死,未发现活性肿瘤细胞。2例病人进行尸检,1例为恶性黑色素瘤,治疗后12个月死亡,尸检发现在治疗区域无活性肿瘤细胞,另1例病人为肺腺癌,20个月时死亡,额叶病灶没发现肿瘤细胞,但在颞叶病灶中仍有存活的肿瘤细胞。

　　较后随访时,34例病人已经死亡:26例死于系统衰竭(治疗后12天-31个月),7例死于远端中枢神经系统转移(治疗后5-14个月),1例病人治疗后行胃切除,后发生吸入性肺炎,12天后死亡。6例病人仍健在,平均存活13个月。

　　5例无法手术切除的原发脑肿瘤,3例为恶性胶质瘤,尽管间质内放射治疗对肿瘤的控制较满意,但由于肿瘤在脑内呈浸润性生长,较后病情恶化。1例为原发中枢神经淋巴瘤,治疗后照射区域内肿瘤得以长期完全控制,但在其他脑叶出现肿瘤转移;另1例病人,当时根据临床表现,影像学资料和术后活检病理分析诊断为恶性胶质瘤,接受了间质内放射治疗。后来病理分析认为冰冻活检发现的异常胶质细胞和坏死不是肿瘤所致,可能是因为病灶附近组织缺血而造成的反应性星形细胞。当时只对坏死灶进行照射,病人未出现不良反应。

　　结论

　　间质内放射治疗是一种新的治疗设备,可以对脑转移癌进行间质内放射外科治疗,也可以治疗其他脑肿瘤,治疗方便经济,在治疗的同时还可进行组织活检以明确诊断。在治疗小的边缘清楚近似球形的颅内病变时,间质内放射治疗的剂量分布好于X线刀、Y刀和质子束治疗,对周围脑组织的损伤更小。间质内放射治疗易于操作,剂量分布良好,优于标准间质内近距离放射治疗,可以和目前使用的外照射放射外科相媲美。