做了放化疗、伽马刀后还能手术吗？治疗顺序为什么不建议颠倒？

　　门诊里一个很常见的场景：患者两年前查出脑瘤，因为害怕开颅选了伽马刀，或者当地医院只取了一小块做活检就上了放疗，现在复查发现肿瘤又长了，问还能不能手术。这个问题得分好几种情况讲。

　　先说正常的治疗顺序。对脑肿瘤、尤其胶质瘤这一类，标准路径是先手术切除、再根据病理和分子结果决定要不要同步放化疗。手术的作用不止是把瘤体拿掉，减压、明确病理、取得完整分子分型，这三件事一步完成。术中冰冻半小时能给出初步方向，术后常规病理加免疫组化和基因测序几天出最终报告，IDH有没有突变、1p19q有没有共缺失、MGMT启动子甲基化状态怎么样，这些指标直接决定后面的放疗能不能获益、化疗该选哪一类药。先手术再辅助治疗，每一步都有病理做依据，治疗的逻辑线是清楚的。

　　有一种情况是例外。

　　肿瘤本身不大，直径2到3cm，刚发现时因为位置在功能区或者患者自己不愿意开刀选了伽马刀。打完以后肿瘤不仅没缩小反而长大了，超出原来伽马刀的照射范围。这种手术反而相对好定位，新生长部分在照射野以外、边界还基本清晰，术者能看出一个大概的切除范围。但这种情况是少数，不能当常规期待。

　　反过来，如果肿瘤本来就不小、体积超过10cm³甚至更大，伽马刀打上去没控制住，再做开颅手术就非常被动了。大肿瘤对应的伽马刀照射体积也大，周围正常脑组织接受的散射剂量高，几个月到一两年后出现迟发性放射性改变：血管壁玻璃样变性、管腔狭窄甚至闭塞，周围星形胶质细胞和小胶质细胞大量增生，蛛网膜下腔层次消失，硬膜和脑皮层粘连在一起，根本分不开。术中用剥离子想小心翼翼分开，牵拉就会撕破皮层表面的小血管，渗血从四面八方冒出来、电凝止了这里那里又冒，一台手术下来止血的时间比切瘤子的时间还长。肿瘤边界也找不清，放射后增生的胶质瘢痕加上水肿的脑组织，在显微镜下颜色、质地、软硬程度和肿瘤混作一团，术中导航分不出、超声也分不出。

　　中枢神经细胞瘤是一个很典型的教训。WHO 2级，长在侧脑室靠近透明隔的位置，就在脑子正中间。前两天来咨询的一个病人，之前在别的医院只切了一小块取病理，肿瘤主体基本没动，接着就上了大剂量放疗，总剂量估计超过54Gy，分三十次左右照完。这个决策背后是觉得位置深、全切风险大、过中线结构的时候容易出问题。但射线要从额叶皮层穿过去，经过白质纤维束、基底节区、内囊，才能照到脑室内的肿瘤，路径上每一层正常脑组织都承受了同等剂量。这属于杀敌一千自损八百。放疗结束后病人出现严重放射性脑水肿，MRI上脑沟脑回几乎压平了，中线结构偏移超过1cm，侧脑室被挤成一条缝，肿瘤也没有缩小。

　　这时候家属问手术还有没有机会。打开颅腔能做什么？只能去骨瓣减压，把骨瓣拿掉让脑子有膨胀空间，暂时缓解颅高压。但肿瘤本身切不了，放射性水肿不是甘露醇能逆转的、不是脑室外引流能解决的，它是辐射造成的延迟性脑组织坏死的早期表现，只能等机体自己慢慢吸收修复，短的半年、长的一年以上。肿瘤不会等。

　　治脑肿瘤，顺序不是可以随便换的。先手术后放化疗，放疗是在术腔这个小范围精准补漏，靶区明确、剂量可控。先放疗再想回头手术，整个术野已经被放射改变了，再好的术者在这种组织里也找不到安全的切除平面。有些路一旦走了，回来就不是你能决定的事了。