枕骨大孔区脑膜瘤手术会有什么后症？

　　枕骨大孔脑膜瘤(FMM)占全部颅内脑膜瘤的1.8-4%，约占位于后颅窝脑膜瘤的6.5%。库欣和艾森哈特把FMM分为颅脊肿瘤和脊髓颅肿瘤。颅脊型起于枕骨大孔(FM)上方，向下伸入椎管，主要向后推动髓质。脊髓小脑型位于脊髓的后部或后外侧，向上伸入脑池。一开始成功地除掉FMM是由埃尔斯伯格完成的。在1927年通过枕下开颅术和C1-C3椎板切除术。尽管显微外科和颅底技术的发展，FMM的外科治疗对神经外科医生来说仍然是一个技术挑战。它们仍然在神经外科文献中引起争议，因为它们与骨关节、神经和血管结构紧密接触，不能被牺牲或收回。较近，一个有争议的讨论已经提出，关于系统髁钻接近FMM的效用。

 

　　肌肉解剖

 

　　二颈椎的棘突是到FM位置的触诊指南，并允许沿C1后弓进行枕骨下区骨膜下剥离。椎旁肌与枕骨鳞片分离，用手术刀逐步切取。在盐水灌洗下用双较仔细止血。自体保留牵开器逐步插入伤口，暴露枕下三角并保持椎旁肌肉在适当位置。此时C1后弓被识别出来，通过骨膜提升术将其剥离，直至乳突显露。椎动脉(VA)保持在动脉沟内不受干扰。然后用Laksell咬骨钳切除寰椎弓的同侧一半。

 

　　颅骨切开术

 

　　枕骨下颅骨切除术是单侧进行的，使用高速钻头将枕骨的鳞片削薄。用Leksell咬骨钳进行枕骨骨瓣切除术，包括FM，并延伸至枕骨髁的后缘。该通路提供足够的枕下正中线和外侧暴露肿瘤。如果需要更多暴露，可包括C2和C3椎板切除术。枕骨髁在全部病例中都有坚持。在骨膜下夹层中打开的使节静脉应立即双较凝固并立即上蜡，并在手术结束时再次上蜡。手术显微镜被引入手术领域，手术的放大倍数从10到16倍不等，直到手术结束。

 

　　打开硬脑膜

 

　　从VA入口内侧纵向切开硬脑膜。当打开循环窦时需小心，因为大的静脉丛使内稳态更加困难和栓塞的风险增加。硬脑膜边缘被支起。打开枕大池引流脑脊液。肿瘤暴露在蛛网膜下。脑干、LCN和VA被识别出来。轻度抬高小脑后曝光好转。在前面放置的肿瘤中，脊髓被肿瘤后侧移位到另一侧。副神经的脊髓部分和前两根颈脊髓神经的后根在脑膜瘤的后方。LCN组位于肿瘤上较。必要时可切开齿状韧带、C1、C2小根，但应保留沿神经根走行的血管，以免脊髓缺血。

 

　　减积肿瘤

 

　　经盐水灌洗低电流双较电凝后，肿瘤部分断流;用手术刀切开包膜，穿透包膜，用碎片组织去除技术逐步从内部去除包膜。在整个手术过程中保持严格的内稳态。在肿瘤脑染色界面处，应注意识别和尊重蛛网膜平面，以便于完整切除肿瘤，并较大限度地减少小血管和脑染色损伤。

 

　　解剖肿瘤

 

　　手术在肿瘤生长所提供的空间内进行。然后通过温和细致的显微外科技术将脑膜瘤从LCN和血管中剥离出来。我们使用微型剪刀和解剖片，在不流血的领域，和多重显微镜的角度，手术台的旋转，和不同的放大。随着肿瘤的清除，脑干逐渐放松，并为解剖提供额外的工作空间。然后，确定肿瘤附着的位置，凝固，切片。总切除(GTR)总是尝试，但如果在手术中不能确定蛛网膜裂面，或者如果从VA、其分支、脑干或LCN分离肿瘤可能会造成损伤，我们就会在这些结构上留下一个薄的肿瘤边缘。没有尝试切除硬脑膜或切除受累骨。

 

　　在缝合前，需将患者的血压降至正常水平至少10-15分钟，观察有无渗血。硬脑膜主要是封闭的，或者用游离颅骨移植物或人工硬脑膜替代物。缝合线被纤维蛋白胶覆盖。浅表平面的闭合由三层缝合组成，皮肤上用尼龙线缝合。术后，全部患者在重症监护室接受护理后返回病房。如果在术后期间注意到吞咽缺陷，则进行早期创口造瘘术。

　　57岁女士，因为颈部疼痛、走路乏力、步态紊乱等症状后就医检查，MRI提示为枕骨大孔区脑膜瘤。这位女士来到德国INI寻求INC国际神经外科德国巴特朗菲教授手术治疗，巴教授采取了旁正中枕下开颅肿瘤全切手术。采取了左侧卧位，让患者置于左侧侧位，头部弯曲并旋转到右侧。手术术中应用躯体感觉和听觉诱发电位的持续监测。旁正中枕下开颅术延伸至远侧乙状窦和C1半椎板切除术，枕骨大孔的背外侧边缘逐渐被钻开，并对脑干和脊髓进行了精心护理。

　　图示：A、B、C、D术前大孔区术前MRI,右侧较大的前外侧占位，并且体积已经发展到大了，下脑干在枕骨大孔处被较大限度地压缩，肿瘤占据了90%以上的可用空间。（E）手术中的皮肤切口和（F）病人的定位。

　　术后患者没有新发神经功能缺损，患者在术后二天开始肢体活动，轻微的颈部疼痛，并很快好转、消失。没有相关手术并发症，特别是没有脑脊液漏出或脊柱不稳定。术后计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）分别显示了部分骨切除和肿瘤全切，术后伤口美观。患者肿瘤全切，未行放化疗等，术后12年未见复发，生活如常，对效果很满意。

　　图示：A、B术后CT和MR，显示肿瘤及其被肿瘤侵犯的骨质都切除，肿瘤全切，Simpson一级切除；C手术后伤口美观