岩斜区脑膜瘤手术难度大吗？

　　岩斜区脑膜瘤位置深在，毗邻重要神经血管且与脑干关系密切;并由于其生长缓慢，出现症状时肿瘤往往体大;故手术难度大，全切除困难，术后并发症多，复发率高。德国人类学家Blumenbach较先将斜坡定义为鞍背至枕骨大孔前缘之间的骨质。1963年，Dany等[3]提出将斜坡脑膜瘤定义为全部沿解剖学上定义的斜坡(枕骨大孔前缘除外)生长的脑膜瘤，并可生长至基底动脉前方。1980年，Yasargil发现斜坡脑膜瘤可附着于岩骨斜坡边缘任何一侧，并根据肿瘤基底的附着部位将其分为斜坡型、岩斜型和蝶岩斜型;这是“岩斜区脑膜瘤”这一概念的一次提出。与Castellano等的观点一致，Yasargil也将位于斜坡下半部分的脑膜瘤划入枕骨大孔区脑膜瘤。目前主流观点认为，岩斜区脑膜瘤通常指位于中上2/3斜坡和三叉神经内侧的脑膜瘤，而起源于内听道外侧或下1/3斜坡的肿瘤则不属于此类脑膜瘤。因岩斜区脑膜瘤位置深在，与许多重要的神经血管相邻，常常侵犯海绵窦，还可经天幕裂孔、内听道和Meckel腔向中颅底、桥前池或桥小脑角区域等生长，加之其血供丰富，使手术具挑战性。而且由于其生长缓慢，症状出现较晚，不能及时发现，严重时可压迫脑干，有25%患者还可侵犯椎-基底动脉[7]。近年来，随着显微外科技术的发展，新入路和改良入路的提出，术前多模态融合技术、术中神经电生理、导航系统的发展与完善，岩斜区脑膜瘤手术的死亡率及致残率在下降，而切除率在逐渐提高。然而，由于岩斜区脑膜瘤生长位置的不同性，其仍然是目前手术难度较大的颅底肿瘤之一。

 

　　手术入路的选择

 

　　由于肿瘤的生长和侵犯部位的不同性和多样性，岩斜区脑膜瘤的手术入路多种多样。此外，由于命名不统一，对其分类体系的不同，也造成了入路名称的繁多。每一种手术入路都有各自的优缺点，较适合的入路才是较好的入路;不能为了尝试某一新的、难度大的入路而扩大适应范围;手术技巧的施展和发挥应该建立在给患者带来较大利益的基础之上。手术入路的选择需要综合考虑肿瘤的位置、大小、侵犯部位、脑干压迫程度、肿瘤血供以及患者的年龄、术前听力和面神经功能等因素。理想的岩斜区脑膜瘤手术入路不仅能够充分暴露并切除肿瘤，而且能减少对脑组织，是脑干及肿瘤周围重要神经血管的牵拉及损伤。Iaconetta等根据手术入路所采用的大致方位，将岩斜区脑膜瘤的手术入路相对简化而直观地划分为以下几种:前方入路(如翼点入路等)、侧方入路(如颞下-经天幕入路、乙状窦前入路/岩骨后入路、颞下经岩前入路/Kawase入路)、后方入路(如乙状窦后入路、乙状窦后-经内听道上入路)以及各种联合入路。

 

　　近年来也有越来越多的文献报道，根据肿瘤位置、对神经、血管、脑干侵犯等建立模型多方面综合评估得出较合适的入路，评估肿瘤切除程度。目前，乙状窦后入路、颞下经天幕入路和Kawase入路单独使用或联合使用是较常用的手术入路。实际上需要根据肿瘤生长及侵犯范围来制定相对应的手术入路。少数大型、较大型岩斜区脑膜瘤，则采用幕上下联合入路，或二期手术切除。根据肿瘤生长及侵犯范围来选择合适的手术入路有利于较大化切除肿瘤并减少术后并发症。此外，本研究主张对于侵犯海绵窦、与脑干粘连紧密的肿瘤不宜盲目过度切除，手术以缓解肿瘤压迫为主要目的，避免对颅神经、重要血管及脑干造成不可逆的损伤。

 

　　术后并发症

 

　　既往岩斜区脑膜瘤文献回顾显示手术死亡率在0%～17%之间，但术后致残率在8%～50%之间。岩斜区脑膜瘤主要术后并发症包括颅神经功能损伤、偏瘫、术后血肿、脑脊液漏、短暂性失语、昏迷、脑积水等。

 

　　岩斜区脑膜瘤手术后较常见的并发症为颅神经功能障碍，包括动眼、滑车、三叉、面神经及后组颅神经都有可能因为术中牵拉而引起相应损害症状，甚至有部分肿瘤与神经粘连紧密、神经受压推移甚至变薄萎缩，在切除肿瘤过程中神经被离断而造成不可逆的神经功能损伤。本研究患者术后较常见的并发症为三叉神经和面神经损伤，其中联合入路对全部颅神经造成的损伤占比较高，其次为颞下-经天幕入路对三叉神经的损伤以及乙状窦后入路对面神经及后组颅神经的损伤。这与岩斜区的神经、动脉解剖结构以及肿瘤生长侵及范围密切相关。依据本研究经验，术中神经电生理检测可即时反馈协助术者明确正在进行的操作是否会造成神经损伤，避免造成长期性的神经损害。此外，术前对患者进行听力检测及脑干听觉诱发电位检测也必不可少。对于后组颅神经损伤患者，若出现饮水呛咳、吞咽功能障碍时须及时插胃管防止误吸。

 

　　除此以外，对脑干、基底动脉及其分支的保护是防止出现术后偏瘫、昏迷、呼吸功能障碍甚至死亡等严重并发症的重要措施。MRI示肿瘤-脑干边界呈锯齿状时，通常表明肿瘤与脑干软脑膜之间已失去蛛网膜界面。此外，肿瘤侵犯软脑膜时，可接受来自基底动脉血供，如强行分离，势必造成脑干的挫伤，或者损伤基底动脉分支，导致患者术后出现严重的并发症。而部分严重压迫脑干的肿瘤，手术解除肿瘤压迫，脑干回位后有时会加重水肿，甚至造成脑干血管过度充盈，继而造成术后脑干出血或梗死，影响患者的预后及生存质量[19]。本研究的经验是先将肿瘤基底大部离断后，若肿瘤体大则先行瘤内减压，而后沿蛛网膜界面分离肿瘤与脑干粘连面，此时须将电凝调小，以较大水平避免伤及脑干。瘤内减压时可辅以超声外科吸引器(ultrasonic surgical aspirator,CUSA)以缩短手术时间，减少出血，避免显微器械分离、牵拉周围组织造成的损伤。若肿瘤与脑干粘连紧密时，可暂行脑干面肿瘤部分减压;切忌为了追求肿瘤全切而强行分离造成脑干损伤。

 

　　部分患者术后会出现短暂性失语，考虑其与过分牵拉颞叶导致语言中枢损伤或损伤Labbe静脉后静脉回流障碍导致脑水肿所引起。本组共4例患者术后出现言语不利，其中2例为颞下经天幕入路，1例为乙状窦后入路，1例为联合入路，随访时均已恢复。失语大多为可逆的，可随脑水肿消退、侧支循环的建立而缓解[20,21];也可与大脑可塑性所带来的脑功能的重建、转移、其他语言区域的激活或损伤附近皮质的代偿功能增强有关[22]。颞下入路常常需要牵拉颞叶，为尽量减少静脉损伤的并发症，术前应通过磁共振静脉成像(magnetic resonance venography,MRV)仔细评估静脉引流情况和侧支循环;也可通过腰大池引流、使用甘露醇以及过度通气等措施来降低颅压。开颅时，颞下入路的骨瓣下缘应紧邻颧弓水平的上缘，尽量靠近中颅窝底以减少对颞叶牵拉，避免损伤Labbe静脉、颞底桥静脉、岩静脉等。

 

　　随着手术技术的进步，术后脑脊液漏的发生率已经大大降低。然而，岩斜区肿瘤乙状窦后入路及Kawase入路操作不当时仍有可能发生伤口渗液或脑脊液耳漏，故关颅时需使用骨蜡完全封闭乳突气房的边缘，对脑膜、肌肉层严密缝合。此外，如乙状窦后入路术后出现皮下积液时，需及时加压包扎，必要时行腰大池引流，大多患者能获得较好转归。