枕骨大孔区脑膜瘤手术难吗？Lariboisière医院详细的手术入路和技术要点-国际神经外科医生集团

　　枕骨大孔区脑膜瘤手术难吗？枕骨大孔区脑膜瘤手术无疑是具有挑战的，因为它邻近脑干、延髓、下颅神经和VA。明确的目标是尽可能实现较大的肿瘤切除和较低的发病率。通过选择适当的暴露，可以使发病率降至较低。该方法需允许充分控制重要的神经血管结构，而不暴露于不必要的风险。

　　没有关于后路FMMs的较佳手术入路的讨论。后路手术是较好的选择，为神经外科医生所熟知，且发病率低。对于外侧和主要是前侧的FMM，关于较佳手术入路的争论更加开放

　　经口方法已有零星报道，尽管提供了通向颅颈交界前部的通道，但这种方法在硬膜内损伤的情况下有几个缺点:穿过污染的口腔后增加了CSF瘘和脑膜炎的风险，难以进入侧向延伸的肿瘤导致完全切除率低，以及增加了术后不稳定和腭咽闭合不全的风险。

　　文献报道的两种主要手术入路是远外侧入路，也称为后外侧入路或外侧枕下入路，以及较外侧入路，也称为前外侧入路。如Rhoton所详述，远外侧入路是指向胸锁乳突肌和VA后面的外侧枕下入路，并且正好在枕骨和寰椎髁以及寰枕关节的内侧。较外侧入路是一种直接的外侧入路，深入胸锁乳突肌的前部，在沿VA前部的颈内静脉后面。事实上，两种入路都允许在枕髁钻孔，但由于入路方向的差异，提供了不同的暴露。

　　Sen和Sekhar一次报道了FMMs的较外侧经髁入路，1990年。相同的经验丰富的颅底外科医生的进一步出版物如下。Salas等人在1999年报道了基于一系列69名患者(包括24名脑膜瘤)的较外侧入路的几种变体。大多数情况下通过部分经髁入路切除病变，很少通过经乙缩醛、髁后和经颈静脉入路切除。在部分经髁入路中，枕骨髁的后三分之一和C1的上关节面被钻掉。这些作者还进行了部分乳突切除术。Arnautovic等人在2000年发表了一系列18个腹侧FMM的经验。他们还采用了较外侧经髁入路。髁突钻孔的范围约为髁突的三分之一至二分之一，不会引起颅颈不稳定。

　　较外侧经髁入路需要VA转位到达并钻取枕骨髁。也有研究提倡后外侧入路，也称为远外侧入路，即使对于前硬膜内FMM也是如此。在此入路过程中，在C1后弓上方V3节段的水平部分控制VA。很少进行室性心动过速转位，仅在一个系列中报道过。FM侧壁钻孔的范围是可变的，事实上与肿瘤向对侧的延伸成正比。在文献中，枕髁切除率在0%和66%之间不等。在较近的一份出版物中，将手术入路分为两组:经髁或髁后入路(如果枕髁未钻孔)。在Lariboisière医院研究的文献综述中，发现了9个系列，其中髁后入路用于到达前部或前外侧脑膜瘤,在其中的四个系列中，并非全部病例都采用髁后入路，但有89.2%、82.5%、71.5%和50%的病例采用了髁后入路。

　　其他五个系列是相同的，仅包括通过髁后入路治疗的患者。其中，三项研究报道了全切病例的完全切除。在另外两个病例中，完全切除率分别为90%和96%,其余病变被次全切除。手术效果良好，手术发病率和死亡率低。硬膜外损伤可以通过后外侧或前外侧入路进行治疗。在该过程中钻孔的范围可以更大，但仅由肿瘤的侵袭性决定，并且需限于被损害或侵袭的骨。这样，不稳定的问题只是术前的考虑。根据对颅颈交界区肿瘤的经验，如果切除少于一半的C0-C1和C1-C2关节，我们没有观察到任何不稳定性。根据我们的经验，椎动脉转位仅用于选择的硬膜外延伸的FMMs病例，从未用于硬膜内病变。

　　Lariboisière医院：Lariboisière医院神经外科部的专科为脑肿瘤、颅底手术、睡眠和清醒状态下手术(sleep awake surgery)、动脉瘤夹闭盘曲术、垂体腺瘤、脊柱外科、腰椎间盘和颈椎狭窄手术。INC法国Sebastien Froelich教授是神经外科部的主席。