枕骨大孔区脑膜瘤手术能全切吗？枕骨大孔区脑膜瘤远外侧入路案例分享

　　枕骨大孔区脑膜瘤是颅底神经外科较具挑战性的肿瘤之一，因为它们靠近重要的神经血管结构。脑膜瘤是枕骨大孔区较常见的病变，占该部位肿瘤的60-75%。大多数病变位于硬膜内的前部或前外侧间隙，但也可能发生在后外侧。也存在一种具有硬膜外延伸的en斑块。这些是缓慢生长的病变，通常导致脑干或脊髓的显著扭曲，并且在出现时通常会包住关键的血管结构和脑神经。由于这个原因，大多数患者在表现上有多种症状和/或缺陷。典型的枕骨大孔综合征描述了运动和感觉缺陷首先在一个臂中发展，在对侧臂完成发展之前，在对侧腿受累之前发展到同侧腿。虽然这种顺时针症状与这些病变有很好的相关性，但常见的表现只是枕部头痛和颈部疼痛，主要是小脑和脊髓功能障碍。

　　远外侧入路——枕骨大孔区手术常用入路

　　远外侧入路是外侧枕下入路的下外侧延伸。设计用于夹闭椎基底动脉连接处和小脑下后动脉近端段的动脉瘤，多年来成为治疗枕骨大孔腹侧脑膜瘤和位于齿状韧带前的其他硬膜内病变的主要方法。远外侧入路适用于位于斜坡下三分之一和C2体上侧之间齿状韧带前方的病变。该区域的轴外病变涉及小脑延髓前池和外侧小脑延髓池。它们是腹侧FM脑膜瘤、VA的V4段、VBJ和PICA的前和外侧髓段的动脉瘤、较低颅神经的神经鞘瘤和具有位于齿状韧带前方的病灶的较低脑干的动静脉畸形。影响延髓前外侧和上颈髓的神经胶质瘤和海绵状血管瘤可以通过远外侧入路到达。

　　INC之德国巴特朗菲教授是专注脑干手术30多年，拥有高达千台脑干手术量的世界颅底肿瘤手术大师。30多年前，巴特朗菲及其导师Seeger教授先后发表多篇论著，提出了铲平“枕骨髁部”，指出了远外侧入路的关键、操作难度和技术所在，对今远外侧入路的改善和发展奠定举足轻重的作用，是远外侧入路的重要首创者、开拓者。这一Bertalanffy版本的经枕髁远外侧入路，仍几乎无改动地记载于经典手术专著第6版《施米德克手术学》中。

　　图：Bertalanffy和其导师Seeger（1991）提出的“dorsolateral,suboccipital,transcondylar approach”入路

　　因为巴教授的杰出能力，他曾被医学殿堂之一瑞士苏黎世大学附属医院聘为教授和神外科主任，后转聘至德国INI国际神经学研究所。来自世界各地的超过40个国家的病人不远万里慕名求诊巴教授，其中很多病人病情是高度疑难的，是当地被判定为“死刑”的，而后经过巴教授手术治疗后重获新生。

　　枕骨大孔区脑膜瘤巴教授成功案例分享

　　病情回顾：50多岁的Belle颈部疼痛持续一年多了，一直以为是得了颈椎病，可是进行颈部按摩以及针灸治疗都不见好转。更不幸的是，有一天晚上，她开始出现走路困难、双脚抬不起来的乏力感，还差点摔倒在地,就医检查核磁提示为枕骨大孔脑膜瘤。然而由于病变位置深在，临近脑干、颈髓、椎动脉、后组颅神经等重要组织、血管、神经结构，是生命中枢所在，血供非常丰富，术前可能造成呼吸心跳停止，任何一个微小的闪失都有可能使患者非死即残。

　　治疗过程：在病友推荐下她找到INC世界神经外科顾问团WANG成员、世界神经外科联合会WFNS主席巴特朗菲教授，通过INC远程咨询巴教授后，得知可以随时安排入院为其进行安全全切手术。

　　术中巴教授采取了左侧卧位远外侧入路全切肿瘤，术中并对脑干和脊髓进行了精心保护。

　　术中及肿瘤切除后的硬膜内部位

　　手术切口及手术时病人的位置

　　术后CT和MR，显示肿瘤及其被肿瘤侵犯的骨质都切除，肿瘤全切，Simpson一级切除。

　　术后Belle没有新发神经功能缺损，在术后第二天开始肢体活动，进行康复。虽然仍有轻微的颈部疼痛，但是康复期后就好转、消失了，没有出现严重的手术并发症，也没有任何后遗症会影响到未来的生活质量，特别是手术没有脑脊液漏出或脊柱不稳定。影像检查提示肿瘤已经全切，术后伤口愈合良好，无需行放化疗。