脑膜瘤好发于那些位置？不同位置脑膜瘤手术策略

　　脑膜瘤是较常见的原发性中枢神经系统(CNS)肿瘤，占成人脑肿瘤的35%以上。目前，国际卫生组织(世卫组织)将这些肿瘤分为三级:世卫组织1级(良性，代表全部脑膜瘤的大多数)、世卫组织2级(非典型)和世卫组织3级(恶性)。虽然低级别肿瘤被认为是良性的，但这些病变在临床上可以表现为侵袭性。在一部分个体中，尽管进行了包括手术切除、放射治疗和全身治疗在内的多模式治疗，低世卫组织分级脑膜瘤仍会复发。长期随访研究表明，25年后的复发率高达47%，但世卫组织分级在复发中的作用尚不清楚，这使得选择将受益于辅助治疗的患者具有挑战性。事实上，新出现的数据表明，许多以前没有包括在世卫组织分级方案中的因素甚至可以改变良性世卫组织1级病变的预后。

　　对于有症状的病变、肿瘤进展或缓解因素如患者偏好，通常需要的治疗策略。对于没有明显内科合并症的患者，手术切除被认为是一线治疗，通常可以治愈。根据具体的脑膜瘤位置选择手术入路是一个微妙的决定，需平衡手术风险和达到Simpson分级标准所述的完全切除的需要，Simpson分级标准定义为切除肿瘤和肿瘤浸润的硬脑膜、骨和静脉窦。脑膜瘤手术的基本原则是基于它们是轴外病变的一般原则，需切除骨以充分暴露病变并尽量减少对周围神经血管结构的损伤。脑膜瘤首先在底部切断血管以减少出血，重要被切除，现在有延展性的包膜从神经血管结构中分离出来。在某些情况下，术前栓塞可能有助于断流术。对于与颅神经或静脉窦密切相关的脑膜瘤，肿瘤切除可能更复杂。脑膜瘤的全切除高度依赖于肿瘤的一致性、肿瘤与周围结构的关系以及肿瘤的形状。

　　脑膜瘤的位置较大地影响了外科医生实现完全切除的能力，例如对于凸面、矢状窦旁、蝶骨翼、小脑桥脑和岩斜脑膜瘤。凸面脑膜瘤通常出现在大脑表面，在解剖过程中较少神经血管结构处于危险之中。因此，考虑到手术风险一般较低，完全切除代表了初次手术切除和侵袭性凸面脑膜瘤复发的标准治疗。类似地，起源于镰但不累及上矢状窦的镰状脑膜瘤通常可以完全切除，通常采用纵裂入路。相比之下，矢状窦旁脑膜瘤可以毗邻甚至侵犯上矢状窦，限制了外科医生在不引起窦血栓形成和静脉梗死相关风险的情况下实现全切的能力。这种情况需要密切监测残余肿瘤的进展，并考虑对临床侵袭性病变进行辅助治疗。

　　床突、蝶骨翼和蝶骨眶脑膜瘤在技术上也更具挑战性，特别是脑膜瘤的尺寸越来越大且位于蝶骨翼的更内侧，邻近视神经、颈内动脉及其分支和海绵窦。这种肿瘤可以采用额颞部开颅术、眉入路，或者在某些情况下采用经眶神经内镜手术(TONES)来切除病变。为好转更大、更具侵袭性病变的切除而进行的额外骨切除可能包括前床突切除术、视神经减压术、眶颧截骨术和骨质增生、肿瘤浸润骨的切除。侵袭性、复发性病变的完全切除可能受到关键结构如颈内动脉或海绵窦浸润的限制。幸运的是，这种病变的辅助治疗可以产生高达70%的控制率，尽管在某些情况下应该考虑更的方法，如颈动脉旁路或海绵窦入口来移除额外的肿瘤。

　　由于邻近脑干、颅神经和高流量脉管系统，位于小脑桥脑角的脑膜瘤与进一步手术风险相关。小脑桥脑角的手术通道取决于脑膜瘤的大小和与颅神经的关系。可能的方法包括乙状窦后开颅术和后岩骨入路等。一项对34例桥小脑角脑膜瘤患者的研究表明，术后颅神经缺损率为35.3%，是当肿瘤大于3 cm或延伸至颈静脉孔。考虑到小脑桥脑角周围的关键结构，完全切除可能是不可能的，特别是明显延伸到颈静脉孔或脑干侵犯。小脑幕脑膜瘤占颅内脑膜瘤的3-6%,是脑膜瘤的一个类似的复杂亚型。根据位置的不同，手术入路包括颞下、枕下或小脑上幕下入路。

　　岩斜脑膜瘤起源于三叉神经内侧的上斜坡硬脑膜，是外科治疗技术上较具挑战性的脑膜瘤之一，因为它们位于脑干的腹侧，并累及多条颅神经，手术发病率高。变异，如蝶岩斜坡脑膜瘤可以进一步延伸到中窝和侵犯海绵窦。完全切除这些肿瘤通常是不可能的，可能需要多种途径的结合，如乙状窦后、乙状窦前、颞下经小脑幕、经岩骨和颞前经海绵体入路。内窥镜检查的进展为切除开辟了新的途径，通过鼻内通道可以直接进入位于腹部的脑膜瘤通过斜坡，减少脑干或脑神经的回缩，并大大提高切除范围。

　　类似地，前中线颅底(例如鞍旁或嗅沟)的脑膜瘤可以通过扩大的内窥镜入路或开放式开颅术进入，通常通过额颞或额下入路。扩大的内窥镜入路是一种越来越可行的选择，其提供了前颅窝的早期可视性，较小限度的脑回缩，并提供了早期视神经管减压的机会，以降低视神经损伤的风险。虽然这些方法增加了嗅觉丧失和脑脊液(CSF)漏的风险，但带血管的鼻中隔瓣的出现大大降低了CSF漏的发生率。

　　其他部位的颅内脑膜瘤在文献中有所描述，但很少被观察到，因此在这篇综述中没有多方位讨论。例如，占颅内脑膜瘤不到3%的脑室内脑膜瘤占成人脑室内肿瘤的高达15%,并且可以表现为肿块效应或梗阻性脑积水；较常见的左三角位置通常通过顶上小叶或枕叶途径。未讨论的每一种颅内脑膜瘤的手术入路需适合于较大限度地切除肿瘤，同时尽量减少对脉管系统、颅神经和脑实质的损伤。