64项研究1555例嗅沟脑膜瘤手术-开颅vs内镜手术之争？INC国际颅底教授福教授联合EANS综述-国际神经外科医生集团

　　嗅沟脑膜瘤起源于筛板及额蝶缝，是一种常见的颅底肿瘤，约占颅内脑膜瘤的10%。因肿瘤生长初期无明显症状，往往临床上发现的肿瘤体大。我们把直径大于5 cm的肿瘤称为较大嗅沟脑膜瘤，因其与视路、下丘脑、大脑前动脉及其分支关系密切，手术切除有较大难度。手术风险主要包括：

　　1、嗅觉丧失：双侧嗅觉术后不可避免会出现丧失，但不会引起严重障碍。

　　2、大脑前动脉供血障碍：手术过程中损伤大脑前动脉而出现额叶术后脑水肿、脑肿胀，甚至缺血坏死。

　　3、丘脑下部损伤：患者术后出现持续昏迷和中枢性高热。

　　4、视神经、大脑前动脉及其分支损伤：仅见于肿瘤体大，后较延至鞍上者。仔细分离肿瘤后较当可避免。

　　5、脑脊液鼻漏：多因切除肿瘤基底部筛板的硬膜所致，也可以是开颅时额窦开放而又处理不当的结果。

　　过去的几十年里，随着对外科解剖学进一步理解、手术照明设备的改进、手术器械的发展以及许多颅底神经外科医生不懈地努力改进手术入路的改进。

嗅沟脑膜瘤手术

　　其中一半的手术入路均是来自INC旗下国际神经外科顾问团（WANG）的专家成员Dolenc教授、Kawase教授及Bertalanffy教授等，他们为颅底脑膜瘤的手术解剖及入路发展起着不可替代的重要作用，除了这些开辟了新手术入路的里程碑式的教授，年轻一代里的教授例如INC法国对于内镜经鼻入路等更是运用得炉火纯青，并了“筷子技法”，娴熟得运用到颅底脑膜瘤的手术之中。

福洛里希教授

　　而随着神经外科显微内镜的发展，手术不再局限于开颅手术一种选择，关于嗅沟脑膜瘤（Olfactory Groove Meningiomas,OGM）手术的较佳手术入路的争议也正在继续。INC国际神经外科医生集团旗下国际神经外科顾问团（WANG）成员、国际神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会成员、法国巴黎Lariboisiere医院神经外科主席Sebastien Froelich教授在其《Olfactory Groove Meningiomas:Comprehensive assessment between the different microsurgical transcranial approaches and the Endoscopic Endonasal Approaches,systematic review and metanalysis on behalf of the EANS skull base section》，综述了EANS(欧洲神经外科学会）颅底委员会的系统综述和荟萃分析，综述中详细阐释了不同开颅入路显微手术和经鼻内入路神经内镜手术之间的综合评估。

嗅沟脑膜瘤手术

　　综述研究亮点

　　1、嗅沟脑膜瘤OGM手术比简单的“从上面还是从下面”入路之争要复杂得多(开颅vs神经内镜手术)。

　　2、额外侧和上纵裂开颅入路似乎是治疗OGM较合适、较优越和较通用的方法。

　　3、经鼻入路神经内镜手术显示术后功能结果较差。

　　嗅沟脑膜瘤选择开颅还是内镜手术？INC国际颅底教授福教授EANS系统综述

嗅沟脑膜瘤手术

　　国际关于嗅沟脑膜瘤OGM手术入路的选择主要有：额下双冠状单侧或双侧入路、基底纵裂入路、颅下入路、翼点入路、额外侧入路、额眶入路等。现在手术研究重点是逐步提出出更加“微创”显微镜下经颅入路(MITCA)，无论是否借助神经内镜，例如额眉、眶上外侧或任何改良的锁孔眶上入路等。对比神经内镜手术，OGM开颅手术可能有不同的手术成功率、功能结果、手术并发症、切除率或局部肿瘤复发率结果。出于这个原因，在我们看来，将全部这些都归为单一组是不合适的，会导致手术结果比较的偏差。为此，我们将OGM手术入路主要分为如下几种：

　　前额下入路(ASFAs)包括开颅术以及从ASB的较腹侧开始创建额下手术入路的方法，常需要双侧或单侧额下手术。其他ASFAs还包括经额窦或经眉间颅下入路和经基底纵裂入路。

　　外侧额下入路(LSFAs)涉及全部额颞入路开颅手术，即“所谓的”翼点入路及其大小的变化，上纵裂入路(SIHAs)通常包括一个小的双额或单侧额部开颅术，在FS的头侧进行。

　　经颅显微镜手术包括全部先前报导的额部或额颞部“微型”开颅术，和锁孔入路的原理一致,从侧面(外侧眶上、额外侧锁孔、眶上锁孔神经内镜方法)或腹侧手术入路(经眉眶上或眼睑方法)，并且可以在神经内镜的帮助下或不在神经内镜的帮助下进行。

　　EEAs包括神经内镜下鼻内扩张经蝶入路和经筛入路。

　　本研究的目的是比较和评估不同的MTCAs显微镜经颅手术入路，以及MITCAs和EEA经鼻入路神经内镜手术之间是否有手术效果差异，从而权衡和比较不同手术组之间的临床和手术结果。

　　研究数据纳入标准

嗅沟脑膜瘤手术

　　全部以英语、西班牙语、法语、意大利语、葡萄牙语和德语发表的OGM患者报告，主要入组标准包括；如果在文章中进行了区分，则为全部新WHO I级OGM患者；全部接受手术的病人；全部报告了手术结果的患者。从符合纳入标准的文章中收集的变量包括患者的管理数据(年龄、性别和随访)。记录术前临床体征和症状、肿瘤影像特征(在CT扫描和/或MRI中测量),例如直径和/或体积的大小。在本综述中评估的OGM手术的主要和次要手术和功能结果中，分别在5个和4个变量中发现了统计学差异:GTR、STR、TSC、TEMC、NND、嗅觉恶化、额叶功能好转、脑脊液漏和肿瘤直径。

　　总共有64项研究和1555名患者纳入本综述。女性占比中位数为69%，平均年龄中位数为56岁。中位随访时间为45个月。视觉障碍的中位占比为38%，嗅觉减退/嗅觉缺失的中位占比为57%，智力改变的中位占比为50%。24%的患者出现中位肿瘤尺寸<40 mm，OGMs的中位平均直径为46 mm。

　　研究结果

　　意见或建议，欢迎反馈给我们。

嗅沟脑膜瘤手术

　　1肿瘤全切(GTR)

　　LSFA和SIHAS似乎优于EEAS，并且LSFA优于ASFA，尽管在EEAs、MITCAs和ASFA之间没有发现统计学上的差异。

　　2次全切除肿瘤(STR)：

　　MITCAs与ASFAs中较高的STR发生率与观察到的ASFAs比MITCAs中较高(无统计学意义)的复发率有些不一致,临床随访的中位持续时间在MITCAs中(31.5个月)几乎是ASFAs中(59.2个月)的一半，也比其余MTCAs短。

　　3相关并发症：

　　新增神经功能缺损(NND)、手术并发症(TSC)、神经/内科并发症(TENC)

　　EEAs组观察到的手术并发症总数在统计学上高于其他手术组，主要受术后脑脊液漏率较高。

　　EEAs术后神经/内科术后并发症的发生率明显高于LSFAs和MITCAs，LSFAs与MTCAs相比也显示出良好术后的优势。然后，手术后30天内的死亡率在任何手术组之间都没有统计学上的差异，EEAs也没有死亡病例报告。

　　ASFAs组术后新增神经功能障碍NND发生率(10.8%)高于LSFAs组(0.9%)。

　　4嗅觉恶化：

　　关于术后嗅觉功能，本综述中包括的大多数研究中没有系统地报道。在这个因素中，EEAs显示73%患者发生嗅觉恶化，这在统计学上高于ASFAs。值得注意的是，在EEAs研究中，27%的患者在接受手术时已经嗅觉丧失，因此预计不会出现额外此类嗅觉功能丧失。在MTCAs和MITCAs中，术后嗅觉恶化没有统计学差异。从那些评估嗅觉保护(嗅觉功能保护和/或至少一种嗅神经解剖保存)我们发现，LSFA(29%)的保存率较高，其次是SIHAs(24%)和asfa(22%)，MITCAs(17%)的保存率较低，EEAs无保存率报告。然而，在手术组之间没有发现统计学上的差异。

　　5额叶功能障碍综合征好转：

　　额叶功能障碍综合征和精神改变的好转在LSFAs组(97%)比ASFAs组(79%)更常见，在其他手术组中发现类似情况发生率约为70%。

　　6脑脊液漏：

　　EEAs患者与MTCAs和MITCAs患者相比脑脊液泄漏的差异在统计学上更为，而且我们还发现MTCAs患者之间的差异具有统计学意义，ASFA患者的脑脊液泄漏发生率高于LSFA患者。术后脑脊液泄漏的发生是一个明显的不利因素，并且在EEAs中仍有相当高的发生风险，需脑脊液漏修复手术的可能性更高。术后部位感染、脑膜炎、脑积水和肺栓塞等并发症的发生率也更高，但无统计学意义。

　　7复发率：

　　报告的OGM复发率评估显示，除MITCAs(15.2%)和ASFAs(6.9%)，总体上手术发生率顺序为EEAs>MITCAs>ASFAs>SIHAs>LSFAs，EEA=5.2%>ASFAs=3.1%>MITCAs=2.5%>SIHAs=0.5%>LSFAs=0.3%，与次全切手术后复发率相似(且可能相关)，但未见性的统计学差异（但需注意到，不同的研究随访时间和复查频率的不同，可导致不同的复发率结果报导）。

　　结论

　　根据目前报道的OGM手术研究结果，我们对比分析发现及验证了开颅显微镜手术入路LSFAs和SIHAs在肿瘤全切GTR、次全切STR、手术并发症发生率、神经外/内科并发症发生率和脑脊液漏发生率方面优于EEAs经鼻入路神经内镜手术。