放疗提高颅内非典型脑膜瘤的无进展生存率

　　脑膜瘤是常见的中枢神经系统原发肿瘤，约占全部颅内肿瘤的三分之一。发病的平均年龄为65岁。多数确诊的脑膜瘤是良性的，只有一小部分被归类为恶性(二级和三级)。男女脑膜瘤的发病率随年龄增长而增加(10/10万女性和4.4/10万男性)。女性发病率的增加表明了激素影响和脑膜瘤风险之间的关系。接受激素替代治疗的绝经后妇女患脑膜瘤的风险增加。

　　脑膜瘤的组织学起源是基于脑膜蛛网膜细胞的克隆性增殖。不同的遗传原因导致了散发性和家族性脑膜瘤的发展和进展。散发性脑膜瘤主要与局灶性染色体缺失和2型神经纤维瘤病失活有关(NF2)染色体22上的肿瘤控制基因，其编码对细胞周期具有控制作用的细胞骨架相关蛋白。家族性脑膜瘤与NF2基因。

　　《国际卫生组织中枢神经系统肿瘤分类》四版(2007年)将脑膜瘤分为一级、二级和三级。这种分类主要基于组织病理学标准:一级(良性)的特征是低增殖率和缺乏间变性特征；二级(非典型)表现为有丝分裂率升高和坏死；三级(间变性)是由核异型性和高度增强的有丝分裂活性定义的。世卫组织分类(2016)五版和较新版增加了非典型脑膜瘤(世卫组织二级)诊断的浸润性生长标准。

　　对于新诊断的脑膜瘤患者，在临床条件允许的情况下，应考虑采取观望的方法，并定期进行临床和影像学随访。然而，不管国际卫生组织的等级如何，手术切除仍然被认为是优选的治疗方法。切除适用于大肿瘤、有症状的患者或具有肿块效应的快速生长肿瘤。神经外科切除的范围取决于肿瘤的定位，并使用辛普森分级进行测量，辛普森分级基于外科医生的术中评估。手术干预旨在完全切除全部肿瘤部分，包括相关的硬脑膜和底层骨(辛普森一级)，同时保留神经功能。然而，这并不总是可能的，因为静脉窦的浸润、血管和颅神经的粘附或硬脑膜底部的定位不能简单地去除。

　　现代放射治疗在脑膜瘤的治疗中变得越来越重要。放射治疗可作为立体定向放射外科或分割立体定向放射治疗(FSRT)。国际卫生组织ⅰ级脑膜瘤患者，如果不进行手术，可从初次放疗中获益。对于不完全切除的国际卫生组织ⅰ级脑膜瘤患者，辅助放疗可提供更长的无进展生存期，但由于肿瘤生长速度缓慢，较好采用观望的方法。在间变性脑膜瘤(国际卫生组织三级)的情况下，无论手术切除的程度如何，一般辅助分割放疗。这已被证明能好转局部肿瘤控制和复发率。对于非典型脑膜瘤(国际卫生组织二级)，主要目的是实现根治性手术切除肿瘤。尽管复发率较高，但非典型脑膜瘤的较佳术后处理尚未明确。特别是，佐剂分次放疗的作用仍有争议。根据手术切除的程度，各种回顾性研究显示辅助照射的国际卫生组织二级脑膜瘤复发率较低，总生存率提高。然而，大量的研究发现辅助放疗没有明确的优势，强调手术切除的预后意义和放射诱导毒性的风险。因此，关于非典型脑膜瘤辅助放疗的回顾性研究显示了不一致的结果，而正在进行的随机对照试验的结果尚不可用。

图示：螺旋断层扫描治疗IMRT（左）、扫描质子（中）和扫描碳离子（右）的治疗计划比较。

　　非典型性/间变性脑膜瘤放疗相关研究

　　Coggins和同事(2019)指出，非典型和间变性脑膜瘤与良性脑膜瘤不同，具有高度侵袭性和局部损害性，治疗后很可能复发。这些疾病很难在不损伤邻近脑实质的情况下，用传统RT明确治疗。离子RT的物理特性使得治疗方案能够避免损伤关键的神经结构。在系统回顾中，这些研究人员检查了重离子RT在治疗非典型和间变性脑膜瘤中的使用和疗效。他们通过查询PubMed和Ovid数据库对文献进行系统回顾，以确定和检查有关重离子RT在非典型或间变性脑膜瘤患者中维持长期局部肿瘤控制的合适性的文献。令人感兴趣的结果是5年后的局部肿瘤控制率。在全部纳入的研究中，PBRT（质子束放射治疗）5年后的平均局部控制率为59.62%。碳离子RT研究显示，II级和III级脑膜瘤2年的局部控制率分别为95%和63%。相比之下，未能区分非典型性和间变性脑膜瘤的碳离子RT研究在2年的局部控制率为33%。作者总结说，PBRT和重离子RT保持了与传统光子治疗相当的局部控制率，并允许更有针对性的治疗计划，可能限制过多的辐射损伤。

　　Wu和同事(2019)指出，辅助放疗已经成为治疗高级别脑膜瘤的一种常见手段，因为切除后立即放疗可好转预后。较近对颗粒治疗的研究已经扩展到高危脑膜瘤的治疗。这些研究者系统地回顾了基于微粒的放射治疗治疗高级别脑膜瘤的疗效和效用的研究。文献检索首先通过定义人群、干预、比较、结果和研究设计(PICOS)来进行。针对三个电子数据库:PubMed、Embase和Scopus，设计了一个搜索策略。数据提取按照PRISMA指南进行。感兴趣的结果包括局部疾病控制、OS和毒性，并与基于光子疗法的历史数据进行了比较。共有11项回顾性研究，包括240例非典型(世卫组织II级)和间变性(世卫组织III级)脑膜瘤患者进行了重离子RT;本系统综述包括的11项研究中，有5项专门关注世卫组织II级和III级脑膜瘤;其他病例还包括世卫组织I级脑膜瘤。在全部研究中，平均随访时间从6个月到145个月。高级别脑膜瘤的局部控制率在较后一次随访或5年期间为46.7%至86%;骨肉瘤发生率从0%到全切不等，非典型比恶性脑膜瘤预后更好。放射坏死是常见的不良反应，发生在3.9%的特定病例。作者的结论是，尽管缺乏随机前瞻性试验，这项对现有回顾性研究的回顾表明，与标准的光疗法相比，重离子疗法，无论是辅助治疗还是独自治疗，都能带来生存益处，且治疗源性严重毒性的风险相对较低;然而，还需要进行额外的对照研究。

　　质子治疗，其实就是一种放疗手段，将质子作为带正电荷的粒子，以较高的速度进入人体，由于其速度快，在体内与正常组织或细胞发生作用的机会较低，当到达脑瘤等的癌细胞特定部位时，速度突然降低并停止，释放较大能量，产生Bragg峰（布拉格峰），将癌细胞杀死，同时合适地保护正常组织。如今，在北欧、美国、日本等发达国家，质子治疗广泛应用于50%到60%的恶性肿瘤患者，它对于肿瘤综合治疗的贡献也与日俱增。

　　INC国际神经外科医生集团旗下顾问团专家作为神经外科专家，可以跟神经肿瘤科专家、质子放疗、BNCT(硼中子俘获)专家联合多学科咨询（MDT），为患者提供关于质子治疗的综合诊意见。此外，INC合作的有三大国际前沿的德国慕尼黑质子治疗中心（PRTC）、日本质子治疗中心（NCC）、日本江户川医院（BNCT）提供不同领域的专家紧密协作（包括成人/儿科肿瘤学家、神经外科专家、麻醉学家、临床医生和其他相关人士），为患者进行前沿、的质子治疗。