妊娠期脑膜瘤怎么办？妊娠期脑膜瘤案例2则

　　妊娠期脑膜瘤可以表现出广泛的症状，从孤立性癫痫发作到恶化的神经状况。优先考虑胎儿成熟度或神经状况是一个挑战。以下两个案例解释了脑膜瘤治疗的这一方面和其他方面。

　　案例报告

　　第一个病例是一个30岁的初产妇，有局灶性癫痫发作史。患者在产前门诊就诊时妊娠36周，神经功能保存良好。这是一个2.5×4.6厘米的硬脑膜外病变，位于左额区，伴有中度的病灶周围水肿，脑部磁共振成像中线偏移3毫米。她已经在服用左乙拉西坦片和地塞米松片。由于患者和胎儿的情况都没有受到影响，在与神经外科医生协商后决定延长妊娠时间，直到37周时选择剖腹产。在妊娠36周5天，她进入自然分娩，并在全身麻醉下采用快速顺序插管进行剖宫产。一个2.8公斤的健康婴儿出生了。手术后恢复顺利。在等待神经外科手术之前，她一直服用地塞米松片和左乙拉西坦片。一个月后，她接受了开颅手术，在两年的随访中，她身体健康，没有任何不适。

　　第二例为26岁初产妇，闭经8个月。她有左眼失明和全身强直阵挛性癫痫发作以及语言障碍的病史。在脑部核磁共振成像上，在左侧蝶骨大翼发现一个轴外硬膜基肿块，约4×4厘米，周围水肿，中线移位8.5毫米，呈亚急性梗塞。检查时，患者意识清醒，格拉斯哥昏迷评分为14分，右侧虚弱，左侧视神经萎缩。她服用了地塞米松、苯妥英钠和甘露醇。她被观察了15天，随后她变得神志不清，并出现自发性胎膜破裂。决定在分娩后立即带她去做神经外科手术。在全身麻醉和快速顺序诱导下进行了紧急剖腹产，并产下了一个2公斤的健康婴儿。病人被转移到邻近的专科医院的神经外科手术室，神经外科医生对脑膜瘤进行了近乎完全的切除。在5个月后的随访中，患者表现较好，右侧有轻微的残余虚弱，左眼视力丧失，并有健康的母乳喂养婴儿。

　　讨论

　　自从19世纪晚期报道第一例妊娠合并脑膜瘤或颅内占位性病变以来，人们就一直在讨论这个问题。1938年，库欣和艾森哈特报道了首例妊娠脑膜瘤。脑瘤在年龄匹配的孕妇和非孕妇中发生的频率相同。在28%的病例中，神经胶质瘤是非常常见的，其次是脑膜瘤。脑膜瘤大多是生长缓慢的无声脑肿瘤。然而，它们可能在怀孕期间被检测到，这是由于水潴留、血管增生或孕激素引起的体积增大。病理生理学有争议。大多数脑膜瘤表达孕酮受体，但不表达雌激素受体。脑膜瘤大多在怀孕和月经周期的黄体期出现症状。因此，体液潴留和孕激素都是可能的病因。

　　妊娠期脑膜瘤药物使用危害

　　在所描述的病例中，所关注的是脑膜瘤的诊断、怀孕期间的药物、终止妊娠或神经外科手术的时间以及用于该手术的麻醉类型。妊娠合并头痛和呕吐可能会被误诊为妊娠剧吐，并可能出现类似于子痫的癫痫发作。然而，视觉障碍、局灶性癫痫发作和偏侧神经功能缺损(如偏瘫)应提示颅内病变的诊断。诊断较好通过核磁共振或CT扫描来实现。但是碘化造影剂虽然不起作用，但会导致脱水，从而损害胎儿的供给。要保持足够的水合作用以避免这种并发症。钆造影剂通过胎盘，但没有致畸性的证据。但是，它的使用未经验证。

　　使用皮质类固醇如地塞米松有助于控制脑水肿和促进胎肺成熟。然而，长期使用有胎儿肾上腺素过少的危险。由于胎儿循环有受损的危险，妊娠期应慎用甘露醇。剂量为0.5-1克/千克时，被认为是安全的。在处理这些病例时，抗癫痫药是必须的，因为癫痫发作与主要的母体和胎儿并发症有关，这些并发症比抗癫痫药的风险更大。在我们的病例中，两者都处于妊娠晚期，因此抗癫痫药的致畸作用不是一个问题。

　　妊娠期脑膜瘤可以手术吗？

　　脑膜瘤的产前切除适用于进行性神经恶化、临近疝出或恶性肿瘤的病例。正在进行的妊娠使肿瘤变得复杂，因为一氧化氮的产生增加和灌注增加而导致水肿的形成。另一方面，神经外科手术会使胎儿处于危险之中，因为麻醉和手术会导致胎儿低氧血症，引发早产，从而导致早产并发症。建议使用或不使用生育溶解剂进行平稳快速的麻醉诱导、液体维持和血压监测。

　　如果第一种情况下的神经系统状况稳定，脑外科手术可以等到分娩或分娩后。然而，在有脑水肿迹象的稳定患者中，如在第二个病例中，胎儿肺成熟加快，开颅手术较好在分娩时进行。正常分娩与颅内肿瘤无关。但是为了避免颅内压升高的风险，充分的疼痛缓解是必须的。无论是正常分娩还是剖宫产，都可以使用硬膜外麻醉，但如果有硬膜穿刺或湿敷，可能会出现严重的并发症。如果计划在分娩时进行神经外科手术，较好选择全身麻醉下的选择性剖宫产术。分娩方式根据临床情况和产科医生的偏好而定。

　　脑膜瘤手术重点：复杂位置脑膜瘤成为难点

　　脑膜瘤治疗难点在于难以切除干净，极易复发，其中尤以岩斜脑膜瘤、镰旁脑膜瘤、枕骨大孔区脑膜瘤切除较为困难，其对神经外科医生的要求非常高，手术治疗的难点在于，肿瘤占据要冲，显露困难且毗邻脑干，可累及几乎所有颅神经，还与脑底池中重要的血管及穿支的关系密切。

　　得了脑膜瘤，成功且大程度地安全手术切除能使患者得到更长的生存期和更好的预后。随着神经外科技术的不断发展，应用显微外科手术进行切除可获得预期的临床疗效——即根据脑膜瘤的位置、大小、与周围重要结果的关系以及颅底重建的需要，采取个性化的手术方案，遵循病变暴露较大化和脑组织牵拉较小化的颅底外科原则，在现代化的高科技设备(包括术中神经导航、术中MRI系统、术中CT等)辅助下，应用手术显微镜下进行肿瘤切除手术，具有切除率高、神经功能保全率高、大程度地减少并发症等优点，从而能够很好地控制肿瘤进程。

　　选择能够进行手术全切的主刀医生对于手术成功率的保障和患者术后的生存期延长具有重要意义。以上案例的主刀医生德国巴特朗菲教授对于颅底、脑干等“手术禁区”内肿瘤极为擅长，且有很多成功的高难度手术案例和丰富经验。除了德国巴特朗菲教授，INC世界神经外科顾问团还有10多位众多世界神经外科不同细分领域的大师级人物之一，擅长这种复杂位置脑膜瘤治疗的还有当今的世界神经外科学院院长美国William T.Couldwell教授、世界神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会主席法国Sebastien Froelich教授等。

　　INC国际神经外科医生集团提醒：妊娠期脑膜瘤需要根据患者情况使用多模式的方法进行治疗。对于妊娠期脑膜瘤患者不仅要考虑自身手术的安全和成功率，胎儿的健康也是重点关注的方面。因此选择一个技术高超的神经外科医生团队，不仅是对自己负责，更是对孩子负责。