如何在颅颈交界区的“手术雷区”，安全、全切复杂脑膜瘤？

　　脑膜瘤属于常见良性肿瘤类型，通常进展缓慢，手术后预后良好。颅颈交界区脑膜瘤在所有脑膜瘤中占比1.8%-3.2%，其中约70%的颅颈交界区肿瘤为良性脑膜瘤。此类肿瘤确诊时体积通常较大，手术主要目标为实现肿瘤完全切除。但由于该区域解剖结构复杂，肿瘤与重要血管、脑干及颅神经关系密切，完全切除难度较高。成功完成该区域手术需要丰富的脊柱和颅底解剖学知识经验，同时需兼顾神经功能保护与头颈部生物力学重建。

　　颅颈交界区涵盖枕骨大孔（含枕髁）、寰椎、枢椎及其相关韧带关节，包含椎动脉、延髓脊髓和后组颅神经等重要结构，具有生物力学复杂和功能重要等特点。

手术入路选择与演进

　　颅颈交界区肿瘤位置深在，手术切除难度较大。肿瘤可能侵袭周围骨性结构，压迫或包绕脑干、椎基底动脉及其分支和多组颅神经，术后易发生颅颈交界区不稳定及脑干等重要结构损伤，导致肢体瘫痪、呼吸循环衰竭等严重并发症。

　　自1922年Frazier和Spiller成功切除首例颅颈交界区肿瘤以来，学者们陆续探索多种手术入路。经口入路可直接暴露颅颈交界区腹侧，但存在脑脊液漏、感染等并发症风险，对于外侧肿瘤暴露效果欠佳。扩大经鼻入路对中线部位病变具有优势，但仍面临与经口入路类似的问题。

　　多数颅颈部病变位于下脑干和上颈髓的后部或后外侧，而相当部分肿瘤和血管病变位于神经前方或前外侧。传统后路入路（posterior approach）可较好处理前部病变，包括枕下正中开颅术（median suboccipital craniotomy），根据病变范围可能需结合C1或C2椎板切除术（laminectomy）。对于后部病变，标准后路入路难以充分暴露且易损伤神经根。巴特朗菲教授建议此类病例更适合采用背外侧入路。

背外侧入路手术技巧详解

　　典型脑膜瘤具有硬脑膜插入特征，此为肿瘤血供来源。部分脑膜瘤呈"斑块状"生长模式，另一部分硬脑膜附着区小于肿瘤直径。这两种类型在临床实践中需区别对待：斑块状脑膜瘤出血倾向较高需更多电凝，而局限附着型肿瘤易包绕后组颅神经（IX-XII），侵犯舌下管和颈静脉孔，增加切除难度。

　　手术基本原则包括切开第一齿状韧带，电凝阻断脑膜瘤血供。随后切除最近腹侧硬脑膜的肿瘤部分，创造手术空间，使背侧肿瘤沿脑干向硬膜腹侧方向移动。操作中需避免神经受压，寰枢椎背弓水平为神经受压最常见部位。可行C1椎板切除术替代半椎板切除术，避免硬膜内操作时加重神经压迫。

　　多数脑膜瘤纤维成分丰富，超声吸引器切除效果有限。需使用显微切割器分块切除，小心分离肿瘤周围蛛网膜，保护PICA神经根、分支及引流静脉。许多病例中脑膜瘤超越中线累及对侧椎动脉，切除远端肿瘤时需特别注意保护对侧舌下神经等结构。

　　肿瘤全切后需充分凝固瘤床，实现局部止血和预防复发双重目的。对于局限于C1水平的脑膜瘤，可采取以椎动脉硬脑膜为中心的有限硬膜外暴露。

手术关键注意事项

术前规划要点

　　手术目标需根据病变特点个体化制定。虽然脑膜瘤全切是理想目标，但需权衡并发症风险。术前评估应包含三平面MRI、血管造影、CT血管造影三维重建等影像学检查，结合解剖变异和临床表现制定个性化方案。

麻醉与术中监护

　　术中需维持较低静脉压，术者与麻醉师密切配合避免静脉充血。常规进行长束电生理监测（体感、听觉和运动诱发电位），后组颅神经肌电图监测具有重要价值。神经导航和内镜为可选辅助工具。

体位选择标准

　　60岁以下无禁忌证患者优先选择坐位，需持续心脏超声监测预防空气栓塞。坐位不适用的病例可采用侧俯卧位（park-bench体位）。头部需进行三维调整：前屈暴露后部结构，同侧旋转避开肩部阻碍，对侧倾斜改善术野暴露。所有病例均需使用Mayfield头架固定。

技术总结与展望

　　背外侧入路为颅颈交界区脑膜瘤提供了安全有效的手术路径。通过个性化手术方案设计、精细的解剖结构保护和先进术中监测技术，能够在保全神经功能的前提下实现肿瘤最大程度切除。

参考文献：Helmut Bertalanffy. Dorsolateral Approach to the Craniocervical Junction. In: Cranial, Craniofacial and Skull Base Surgery, 2010:175-196