鞍区脑膜瘤和垂体瘤有什么区别？鉴别诊断与手术入路选择详解

　　门诊见过不止一次，病人拿着MRI报告进来，说我垂体上长了个东西。扫一眼片子，鞍结节位置，均匀明显强化，宽基底贴着硬膜面，硬膜尾征也出来了，旁边正常垂体被压成薄薄一片贴在鞍底。这不是垂体瘤，是鞍结节脑膜瘤。

　　两个病都在鞍区，都挨着视交叉，都会影响视力，所以容易搞混。但起源不一样，是天差地别的两回事。垂体瘤从鞍内腺体长起，从下往上推视交叉，典型视野改变是双颞侧偏盲，看东西两边都缺，中间还行。脑膜瘤起源于鞍结节、蝶骨平台或鞍膈的硬膜，从上往下压视神经和视交叉，视野缺损可以是单侧中心暗点先起，也可以是不对称的双颞侧偏盲，模式不像垂体瘤那样规整。

　　影像上怎么区分，有经验的医生看增强磁共振，几个特征很明确。鞍区脑膜瘤是均匀明显强化的，宽基底贴着硬膜，硬膜尾征是诊断关键，打了造影剂以后能看见一片硬膜被染亮，像彗星尾巴一样拖在瘤子后面。垂体瘤的强化通常没那么猛，而且是从鞍内往外长的，鞍内部分大，冠状位能看见正常垂体被挤到一边或者被压扁。最关键是找到正常垂体，脑膜瘤的垂体是在瘤子下方或者侧方的，被推开了但还在。

　　搞清楚是哪一个，不是诊断学上的咬文嚼字，是手术方案的基础。

　　垂体瘤的标准入路是经鼻内镜，从蝶窦进入，打开鞍底，刮除肿瘤，这条路走了几十年，很成熟。但鞍区脑膜瘤做经鼻，有几个先天的不利。它的血供来自颈内动脉的脑膜支，不是垂体门脉系统，术中出血有时候比预期的多。而且它的基底宽，附着在鞍结节或蝶骨平台的硬膜上，单纯鞍内操作处理不到硬膜边缘，拿不干净。再一个，经鼻入路处理鞍上硬膜附着和硬膜切除时，视野有盲区，硬膜缝合也困难，术后脑脊液漏的风险比垂体瘤高出不少。

　　还有一个核心概念，Simpson分级。脑膜瘤要拿到Simpson I级才算根治，不仅切掉瘤子，还要切掉附着的那片硬膜，有骨侵犯的还得磨掉那部分骨质。经鼻内镜想在鞍结节脑膜瘤上做到这个程度，难度往上跳了一个数量级，不比开颅轻松。

　　所以鞍区脑膜瘤在很多中心的一线入路不是经鼻，是翼点入路或者眶上外侧入路。开颅的优势在于，视神经的全长暴露出来了，颈内动脉和视神经之间的三角关系看得很清楚，前交通动脉复合体也在直视下，出点问题当场能处理。肿瘤的基底、硬膜附着、和视交叉视神经的分界面，视野更开阔，对Simpson I级的追求也更现实。

　　还有一个事，垂体柄。鞍区脑膜瘤和垂体柄的关系决定术后内分泌的结果。如果垂体柄被挤到后方，保护好，术后尿崩发生率不高。如果被包裹了，术中分离的时候要格外小心。有没有脑脊液鼻漏？激素怎么减的？有没有尿崩？这三个问题术前就得过一遍，术后盯得更紧。

　　不是说经鼻绝对做不了鞍区脑膜瘤。有些偏鞍内生长、基底窄、蝶窦气化好的，经鼻也能做得不错。但多数情况下，垂体瘤和鞍区脑膜瘤的手术逻辑不一样。一个是在毫米级刮干净腺体内残渣，一个是拿到足够多的硬膜边缘。终点不同，路也就不一样。

　　术前花时间把鉴别搞清楚，上了台路线才不会错。