枕骨大孔区脑膜瘤手术风险大吗？枕骨大孔区脑膜路常用手术入路

　　枕骨大孔区脑膜瘤手术风险大吗？脑膜瘤一般是良性的，是预后较好的肿瘤。枕骨大孔脑膜瘤占所有脑膜瘤的1.8-3.2%。在第五和第六十个十年，人们更频繁地观察到它们。它们的手术方法相当困难和复杂，因为它们通过推进重要的血管结构如下颅神经和椎基底动脉复合体而生长。枕骨间的关节稳定性，1标准时间颈椎(C1)和2钕颈椎(C2)可能会丢失，因为它们可能会在无声生长时引起颅颈交界骨解剖结构的变化。当他们被诊断时，他们经常达到大尺寸，安全全切的难度很大。

　　枕骨大孔区病变采用前入路、前外侧入路、后入路、后远外侧入路和外侧入路中合适的一种。就发病率和死亡率而言，对该区域进行手术干预是有风险的。该区域的前部局部病变可采用前部经口腔入路。手术区域的深度和污染，包括感染风险、侧向暴露不足和脑脊液瘘的形成都是不利因素。前外侧和后侧入路的手术区域是干净的。在C1和C2同时提供减压和稳定的机会是有利的。C1椎板切除术联合后正中枕下骨瓣切除术治疗后外侧或后方肿瘤是一种经典且安全的方法。经典的枕下入路在快速简便的同时，也可能造成患者神经和血管结构的损伤。

　　当肿瘤生长于枕骨大孔前方,或者肿瘤位于前外侧但脑干偏位不明显时,宜选择枕下外侧入路,理由是路径较近,避免脑干被明显牵拉。外侧入路成功地处理了位于下斜坡和颈髓腹侧的硬膜内病变,将枕下远外侧入路演绎成切除枕骨大孔前缘肿瘤之经典。目前许多学者认同远外侧入路是处理前方及前外侧肿瘤较为理想的手术入路。

　　认为该入路手术的优点在于:①可暴露斜坡下段、枕骨大孔及颅颈交界前方的空间,而不需牵拉脑干和颈髓,能有效地保护脑干和上颈髓;②方便控制椎动脉出血;③手术死角小,术中可直视脑干、脊髓、椎动脉、颅神经与肿瘤之间的关系。但该入路术中要注意乙状窦位置向前变异者,此时需切除部分乳突才可达到充分显露的目的,此时要剥离乳突内外侧面的肌肉,应注意面神经出颅处位于乳突基部前缘与茎突之间,在分离和切除乳突时手术操作不应超过二腹肌后腹于乳突的附着点前缘,以免误伤面神经。经口咽入路目前较少应用,主要用于枕骨大孔前方的硬膜外肿瘤的切除。优点是不直接骚扰脑干,避开椎动脉、后组颅神经。缺点是术野较窄,入路较深,器械操作受限明显,肿瘤范围略宽时即难以实施全切,此外伤口容易感染,愈合不良,甚至形成脑脊液漏。

　　INC国际神经外科德国巴特朗菲教授远外侧入路枕骨大孔区脑膜瘤案例分享

　　年过半百的Belle颈部疼痛、走路不稳、肢体乏力的罪魁祸首不是什么颈椎病，而是在枕骨大孔区长了一个脑膜瘤（图1）。Belle被告知，需要进行开颅手术来切除肿瘤，同时医生直言不讳地描述了肿瘤手术的复杂性：枕大孔区肿瘤由于病变位置深在，临近脑干、颈髓、椎动脉、后组颅神经等重要组织、血管、神经结构，是生命中枢所在，血供非常丰富，术前可能造成呼吸心跳停止，死神随时会来敲门。而术中任何一个微小的闪失都有可能使患者非死即残。

　　通过INC远程咨询巴教授后，得知可以随时安排入院为其进行安全全切手术。Belle一家人就此重新看到了希望，决定尽快飞往德国，找巴教授做手术。

　　术中巴教授采取了左侧卧位远外侧入路全切肿瘤，让Belle置于左侧侧位，头部轻微弯曲并旋转到右侧。手术术中应用躯体感觉和听觉诱发电位的连续监测。枕下旁侧骨瓣开颅延伸至远侧乙状窦、C1半椎板切除术，枕骨大孔的背外侧边缘逐渐被魔钻磨除，术中并对脑干和脊髓进行了精心保护。

　　术中及肿瘤切除后的硬膜内部位，手术切口及手术时病人的位置

　　术后CT和MR，显示肿瘤及其被肿瘤侵犯的骨质都切除，肿瘤全切，Simpson一级切除。

　　神外三大较复杂的手术入路之一“远外侧入路”的重要首创者：30多年前，巴特朗菲及其导师Seeger教授先后发表多篇论著，提出了铲平“枕骨髁部”，指出了远外侧入路的关键、操作难度和技术所在，对今远外侧入路的改善和发展奠定举足轻重的作用，是远外侧入路的重要首创者、开拓者。这一Bertalanffy版本的经枕髁远外侧入路，仍几乎无改动地记载于经典手术专著第6版《施米德克手术学》中。