脑膜瘤手术指征是什么？

　　三年前的片子插在阅片灯左边，今年的插在右边。

　　他三十九岁，右侧额部凸面脑膜瘤，第一次发现是三年前体检偶然扫到的，1.2公分，没有任何感觉。当时我跟他讲可以先观察，每年复查一次核磁。头两年片子叠在一起比，肿瘤纹丝不动，他自己都快忘了这件事。

　　今天他一进来我就察觉到了。往年他只带一张光盘，今天手里拎着两个袋子，外院拍的CT、增强核磁，还有一个笔记本，密密麻麻写了好几页问题。

　　"头疼了两个月，"他说，"也不是很疼，就是那种钝钝的胀，早晨起来重一点，下午好一些。"

　　我把今年的核磁片子插上去。去年量1.4公分，今年量1.9。我拿笔尖在屏幕上点了一下肿瘤的边缘，水肿带比去年宽了将近一倍。原来只有薄薄一圈，现在沿着白质纤维往周围铺开了两三公分。

　　"开始长了。"

　　他问我这意味着什么。我说意味着观察期结束了。

　　脑膜瘤的手术指征放在一个人身上说，比放在教科书上说简单得多。教科书上写的是三行字：有症状的要开、在长的要开、位置不好的要开。这三行字放在他身上就是一句话：去年还是稳定的，今年开始动了。而且动的不只是肿瘤本身，周围脑组织已经开始有反应了。

　　我见过等太久的。有个五十多岁的，凸面脑膜瘤观察了六年，从两公分长到四公分多，一直说没症状不想开。等到终于有症状了，肿瘤已经把上矢状窦压扁了一半，打开硬膜的时候出血量比我预想的大得多。手术本身不难，但拖出来的出血量让整台手术的节奏全乱了。

　　他问我现在开和再等半年开，差别在哪里。

　　我说差别在瘤子周围的蛛网膜界面。现在肿瘤1.9公分，和周围脑组织之间有一层完整的蛛网膜界面，手术的时候沿着这层膜分离，出血少，边界清楚，神经保护也容易做到。等肿瘤再大一圈，界面被撑薄了、被水肿泡坏了，分离的时候膜一扯就碎，手术就从"沿着膜剥"变成了"在没有膜的地方找边界"。一台本来一个小时能做完的手术，可能要多花一倍时间。术后脑子水肿的范围也完全不一样。

　　他又问那头疼是不是肿瘤压的。

　　我说是。你现在的头疼，根源是水肿导致的局部颅内压升高，肿瘤本身跟主要功能区还有点距离。但这个信号比片子上的数字更直接：脑子开始对这颗肿瘤有反应了。有些人肿瘤三四公分什么感觉都没有，有些人不到两公分就开始头疼，每个人的代偿空间不一样。

　　他把本子翻到最后一页，上面写着他查的资料，Simpson分级、Ki-67指数、WHO分级。问我这些要不要等术后病理出来再决定做不做。

　　我说这些东西是帮你判断术后要不要放疗、复发概率多大、多久复查一次。但它们不帮你回答现在要不要开。现在要不要开，看的是片子上那条线。三年前没有，去年没有，今年有了。

　　他合上本子。沉默了几秒，然后问手术排什么时候。

　　我说你回去跟家里商量一下，下周给我电话。他又问了一句，做完了还上班吗。我说能，但你得给自己一个月。

　　他站起来往外走，到门口又转回来。他说他爸去年脑梗走的，***现在一个人住，他不敢跟她讲这件事。

　　我说那就不讲。做完手术出院了再告诉她，就说头上鼓了个小包，切掉了，已经好了。

　　他点点头，把两个袋子夹在腋下，推门出去了。

　　片子上还是那两颗白色的结节。左边那颗是三年前的，右边这颗是今天的。从"可以等"到"不能再等"，就隔了这么远。