脑膜瘤手术中突然换了把“弯了的”工具？显微镜看不到的肿瘤死角，靠它清零

一名51岁男性以左侧听力丧失伴耳鸣起病，一次阵发性眩晕发作后行MR成像，提示CPA区一处轴外对比增强病变，并向内听道内延伸（A和B）。手术取乙状窦后入路，显微镜下先行切除CPA区部分肿瘤；再以高速钻磨开内听道，以刮匙刮除管内肿瘤内侧部分。因内听道底无法在显微镜下直视，遂换用30°内镜配合90°刮匙完成深部肿瘤切除；最终以45°内镜行术区探查，确认内听道深处无肿瘤残留。

神经内镜操作中，为覆盖肿瘤各个死角，常需联合30°、45°乃至70°内镜与多角度专用器械完成切除，此类操作在CPA区手术中并不少见。

术后3年复查MR成像示肿瘤全切除，未见复发征象（图G、H）。

▍CPA区脑膜瘤能否不走开颅路径？

"医生，这个位置手术风险这么大，我能不开颅吗？听说可以从鼻子里取肿瘤？"

针对桥小脑角（CPA）区肿瘤，神经内镜能否替代显微镜？事实上，二者均为神经外科核心手术工具，并非替代关系，而是依据病变特征与手术需求做选择，各有适应症与优势。内镜不应简单视作显微镜的替代品；若将两类工具联合应用于CPA手术，可最大程度实现肿瘤安全切除。

INC福洛里希教授指出：后颅窝脑膜瘤占全部颅内脑膜瘤的8%-23%，多属良性、生长缓慢，故临床症状有时直至肿瘤长至巨大体积时才显现；若未干预，CPA区肿瘤可引发不可逆神经功能缺损甚至猝死。受限于解剖位置与结构特点，CPA属手术难抵达的复杂区域。

尽管手术挑战较多，CPA脑膜瘤的核心治疗策略仍为在不损伤神经血管结构的前提下实现全切除。因该区解剖复杂，CPA肿瘤手术长期存在技术争议，但多数研究支持全切除，报告的GTR（全切除）率为27%-86%。肿瘤体积巨大时因与重要结构粘连，GTR难度抬升甚至难以实现，而全切过程中稍有不慎即可引发严重并发症。

多项研究证实肿瘤体积越大，全切除率越低；若未完全切除，肿瘤可在不同时间点复发，而重复手术的死亡率与致残率风险更高。故手术策略应优先保障肿瘤全切除，但对已包裹、粘附于神经血管结构或与重要结构难以分离的肿瘤，避免不可逆并发症更为关键。

临床表现中，听力相关症状是最常见的主诉，所有伴听力下降的患者几乎均存在内听道侵犯（如前文病例）。面神经功能保留仍是手术主要目标，但凡条件允许，听力保留亦应纳入考量。病理生理层面，听力下降可由耳蜗神经和/或迷路动脉在内听道内受压解释，且肿瘤体积与听力下降直接关联；迷路动脉受压导致的耳蜗血管损伤不可逆，可解释听力丧失。短期并发症的肿瘤体积临界值为>28.56 cm³，长期并发症临界值为>32.64 cm³；体积>32.64 cm³者颅神经缺损发生率更高。

▍INC福洛里希教授总结CPA脑膜瘤手术2大关键点

01 显微镜+神经内镜"双镜联合"切除颅底肿瘤

福洛里希教授表示，颅底手术中绝大多数病例均适合双镜联合方案——颅底手术的核心目标是抵达颅底深部区域，而内镜在深部操作中属必备工具，可使深部结构可视化并支持操作，且不会破坏入路至病灶间的解剖结构。

桥小脑角（CPA）区因显微镜光束入射角度与局部解剖特点，不可避免存在视野盲区；内镜的应用则凸显优势：可提供脑干水平颅神经连接处、硬膜出入口及血管关系的优越视角，同时兼顾微创理念下的小骨窗开颅、更易识别残余肿瘤、清晰辨认开放乳突气房。

02 角度镜的应用

福洛里希教授团队持续探索降低并发症的路径，回归内镜本身价值：通道狭窄的手术中需使用带角度的弯曲器械，旋转器械即可从侧方深入死角。相较显微镜，角度镜优势显著——显微镜通常仅提供直视视线，角度镜则为深部病变抵达提供额外视角。Shin等人已证实，内镜经乳突后岩入路处理内听道、颈静脉孔及舌下神经管肿瘤的有效性，可在最小并发症下实现良好切除率。

按视向角划分，内镜分0°（直视）、30°、45°、70°、120°等；带角度内镜可提供侧方视野，覆盖颅底手术各死角，其中0°、30°、45°可用于观察与操作，70°与120°因操作难度大，主要用于术野死角探查。

0°镜操作近似直视，光线投射方向单一、无角度差、成像真实，类比手电筒打光至手术平面，光圈各向距离一致；角度镜操作难度更高，如30°镜投射后光影呈椭圆形，距离判断难度增加，与0°镜属两类操作逻辑。

总结：前述病例中，神经内镜辅助显微镜手术将两类工具有机结合，拓宽术野范围、提升操作精细度、克服单纯显微镜下的解剖死角，最大限度减少手术损伤、降低并发症、改善脑神经功能保留效果。