鞍结节脑膜瘤手术入路有哪些？鞍结节脑膜瘤治疗策略

　　鞍结节脑膜瘤手术入路有哪些？鞍结节脑膜瘤是鞍区常见的良性肿瘤之一，占全部脑膜瘤的5%~10%，典型的临床表现为肿瘤侵犯视神经或视交叉引起的视力视野障碍。由于其位置深在，肿瘤生长部位周围空间范围小，与周围许多重要结构毗邻，肿瘤从其附着点向四周生长，推挤、包绕这些重要的解剖结构，故手术全切除难度大，术后并发症较多。

　　鞍结节脑膜瘤的较佳治疗，是手术策略，仍然存在争议。欧洲神经外科协会（EANS）颅底外科委员会及其成员INC法国Sebastien Froelich教授和该领域的其他专家成立了一个特别工作组，针对该领域一些有争议话题的较新进展，发布《Surgical management of Tuberculum sellae Meningiomas:Myths,facts,and controversies》，从欧洲的角度为这些肿瘤的手术管理提出建议。获取详情可点击《威胁视力的鞍结节脑膜瘤手术争议释疑：INC国际教授携欧洲神经外科协会多方位梳理!》查看

　　论文截图

　　鞍结节脑膜瘤手术入路有哪些？

　　鞍结节脑膜瘤主要起源于鞍结节、视交叉池等蛛网膜颗粒，其周围的解剖结构重要而复杂，是颅内血管和神经较集中的区域之一；而且手术空间狭小，因此为尽量全切除肿瘤，减少手术并发症及死亡率，需采用正确的手术入路和显微技术切除肿瘤。鞍结节脑膜瘤手术入路有很多，如翼点或改良翼点入路、额下入路、额下纵裂入路、眶上锁孔入路、翼点锁孔入路等。

　　额下入路可以直视视神经、颈内动脉及双侧前交通动脉，但是其缺点是容易损伤矢状窦前部及其分支，分离肿瘤时可能损伤嗅神经，还可能开放额窦，造成脑脊液漏，甚至脑膜炎。多数学者倾向于选择翼点入路，其手术路径短，磨除颅底骨质，充分释放脑脊液，更有利于肿瘤显露，充分减压视神经，分离肿瘤与血管粘连。手术入路的选择应根据肿瘤大小、生长方式、视神经受累程度、术者经验与习惯等综合考虑。

　　一般而言，肿瘤主体位于中线鞍上区域、直径小于3 cm宜采用单侧额下入路或纵裂入路，具有手术操作空间大、对脑组织牵拉轻等优点；肿瘤体大（直径大于3 cm）、偏侧生长、包绕血管、同侧视神经受压较严重的宜采用翼点或扩大翼点入路。该入路手术路径短，磨除颅底骨质及充分释放脑脊液更有利于肿瘤显露，充分减压视神经及分离肿瘤与血管粘连。如肿瘤较大（直径大于5 cm），往往病程较长，血管、神经包绕严重，术前已有垂体柄及下丘脑功能损害，此时宜采用翼点及额下联合入路。

　　关于不同手术入路对肿瘤切除程度的影响，文献报道不一致。有研究显示前纵裂入路更容易全切肿瘤，因为该入路可以很好地暴露前交通动脉复合体。相关报道额下入路或扩大额下入路全切除率（80%）明显高于其他入路（40%；P<0.05）；因为该入路能够提供广阔视野，可以直视双侧视神经、颈内动脉和前交通动脉。

　　鞍结节脑膜瘤多大需要手术？

　　肿瘤大小是术前评估重要参考依据，肿瘤常常会导致邻近神经、血管移位，肿瘤越大，移位越严重，手术切除越困难。而且，随着肿瘤增大，周围水肿逐渐加重，与周围组织粘连越严重，甚至包绕颈内动脉。

　　这种情况下，蛛网膜界面完整性被损害，为保留周围重要组织结构，很难全切除肿瘤。鞍结节脑膜瘤患者多以不同程度视觉功能障碍就诊，因此，手术治疗的一个重要目的就是好转患者视觉功能。相关研究报道，鞍结节脑膜瘤术后视力好转率为25%~80%。

　　大多数鞍结节脑膜瘤患者病程长，肿瘤体大，视神经及视交叉受压变形，术中容易损伤甚至离断，导致术后视力障碍加重甚至失明。相关研究认为术后视力恢复与患者年龄、肿瘤大小、术前视力受累程度、病程长短等有关。