脑海绵状血管瘤的处理：从诊断到治疗概述

　　海绵状血管瘤(CMs)，也称为海绵状血管畸形，是大脑的血管异常，包括由含铁血黄素沉积物包围的异常透明毛细血管簇和胶质边缘组成。血管中充满了血液，并在不同程度上形成血栓。

　　脑CMs在一般人群中发病率为0.4% ~ 0.8%，但是常见的血管异常，占全部血管畸形的10 ~ 25%。它们可以在大脑的多个位置发现，但其中70-80%是幕上的。幕上CMs较常出现新发癫痫，但头痛也很常见，而幕下CMs通常导致进行性神经功能缺损。不同严重程度的颅内出血也可发生在幕上和幕下病变。无出血史的患者每个病灶的年出血风险为0.7%-1.1%，而既往有脑出血(ICH)的患者的年出血风险为4.5%。破裂的风险还取决于病变的位置、大小、发育性静脉畸形(DVA)的存在和患者的性别。浅表CMs比深层CMs的ICH风险低。更具体地说，天幕下CMs的ICH风险为3.8%，而天幕上CMs为0.4%。女性患者预后较男性差。

　　大约40-60%的CMs患者具有家族性形式，由于CCM1、CCM2和CCM3三个基因中的一个发生杂合突变，形成常染色体显性遗传模式，分别在7q、7p和3p染色体上发现。家族性脑海绵状血管瘤病通常导致多发脑海绵状血管瘤，而散发性海绵状血管瘤通常导致单个海绵状畸形病。CM基因的产物已被证明与神经组织中的细胞骨架和内皮细胞间连接蛋白相关，在血管生成中发挥重要作用。其中一个基因的功能缺失突变损害了内皮细胞与细胞的连接，导致广泛的血管异常和通透性增加。

　　手术切除、立体定向放射治疗和保守治疗是治疗CM病变的三种方法。决定如何管理一个CM病人取决于多种因素。这些方法虽然有很多研究,CM病变的自然历史是复杂的,不清楚,可能妥协的结论关于治疗的疗效。暂时性聚集性出血已显示在未经治疗的CMs患者;一开始出血后2.5年，出血率降低2.4倍。一些人对时间聚类更持怀疑态度，因为在随访的5年内没有二阶段的风险增加。在这种情况下，出血的风险自然减少后2到3年出血事件。

　　临床影像用于CM管理

　　由于CMs是一种隐匿性的血管畸形，诊断海绵状血管瘤比其他血管疾病更困难。血管造影只能检测出异常静脉引流与CMs相关;因此，需要其他成像技术来提供准确的诊断。常规的T1和t2加权磁共振成像、梯度回声序列、高场MRI、易感加权成像、弥散张量成像和功能MRI是目前用于诊断CMs或在深部病变治疗过程中用于术中导航的前沿技术。

　　显微外科切除

　　海绵状畸形是一种动态病变，可表现为增大、退行，甚至重新形成[3,34]。他们被切除后，病人经历多次出血在雄辩区，或单一出血在一个非雄辩区，这是与恶化的神经缺陷[35]。此外，出现严重的症状，如心脏或呼吸不稳定，以及距pial表面2毫米内CM病变是[5]手术的重要指征。患者在手术前1 - 2周接受类固醇治疗，以限制水肿并允许CM切除。如果有DVA合并CM病变，应避免切除DVA，因为切除DVA会导致[9]静脉梗塞的。此外，在CM病变切除后，经常会发生胶质增生、钙化和玻璃样变，并可能使[5]手术复杂化。

　　为了防止出血事件的复发，需要完全切除病变，但这取决于神经外科医生的经验。如果进行癫痫手术，需切除含铁血黄素环。手术后40%的海绵状血管瘤残体出现再出血，这就是为什么强烈建议术后72小时内进行MRI检查。如果发现残留，则应尽早手术治疗。

　　与手术干预相关的并发症风险因CM病变的位置而异。Amin-Hanjani等研究显示，全切颅神经CMs患者整体神经状况良好或，97%的叶叶CMs患者，87.5%的小脑CMs患者，75%的脊髓CMs患者，64%的脑干CMs患者。

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　　保守的管理

　　由于介入治疗存在潜在的风险，已经有多项关于CMs医疗管理合适性的研究，允许病变自然进展，仅缓解临床症状。Fernandez等报道，与保守治疗相比，CM患者非难治性癫痫的手术治疗并不能降低未来癫痫发作的风险。他们观察了17例接受5年治疗的患者，其中12例(70.6%)无癫痫发作。相反，其他研究报告，长期来看，接受保守治疗的CM患者比接受手术治疗的患者的预后更差(42%比9%)。Garrett和Spetzler研究了14名接受保守治疗的患者，发现50%的患者好转或保持在基线水平，29%的患者病情恶化，7%的患者死亡，而14%的患者没有完成研究。

　　虽然保守治疗有一些的发现，但这些研究有重要的局限性。首先，研究的病人数量不够大，不足以代表在医院看到的大范围病例。此外，这些研究并不是随机的临床试验，在这些试验中，患者被随机分配到外科或医学管理。相反，研究人员回顾性地研究了由于各种原因而没有接受手术治疗的患者，例如，因为癫痫保持了良好的控制，CM的位置，或者仅仅因为他们拒绝手术。然而，这带来了这些研究的偏差，因为这些患者很可能有较少的症状性病变，因此自然进展比平均CM患者更温和和顺利。此外，仅仅对患者进行几年的观察是不够的，因为介入治疗的重点是消除长期发展为长期性神经功能缺损的风险，并防止AHR随时间增加。

　　结论

　　脑海绵状血管瘤是常见的血管异常，但往往未被诊断。使用前沿的成像技术，如T2 GRE序列、高场MR和易感加权成像，我们现在能够检测全部CM病变在大脑中。在术中神经导航技术、弥散张量和fMR成像的帮助下，神经外科医生可以切除脑部重要区域的深部病灶，并使新的神经缺损较小化，死亡率和发病率较低。立体定向放射外科也取得了进展，可用于治疗不能手术的脑海绵状血管瘤。为了检查SRS对患者神经状态的长期影响，还需要对其进行更多的研究。此外，脑海绵状血管瘤的自然历史需要进一步研究，因为这是评估治疗方法疗效的关键。