手术成功切除脑瘤，怎么孩子却不见好？原来问题出在动脉上！

　　手术成功切除颅内肿瘤，为何患儿术后恢复进程仍不理想？问题的根源可能并非肿瘤本身，而在于并发于动脉的隐匿性病变——假性动脉瘤。

假性动脉瘤概述

　　颅内假性动脉瘤通常源于血管损伤，例如外伤、手术操作或感染等因素导致动脉壁破裂。血液经破口外溢，被周围组织包裹后，形成与母血管持续相通的搏动性血肿。

　　其瘤壁构成主要包含纤维组织、血栓以及周围软组织，缺乏正常动脉血管壁应具备的三层完整结构，即内膜、中膜与外膜。该病变常与头部创伤或神经外科手术后发生的迟发性出血及神经功能恶化相关联。

儿童假性动脉瘤的治疗挑战

　　儿童先天性血管畸形相对少见，这为血管内治疗与外科手术治疗均带来了挑战，因为这些病变涉及存在缺陷的血管壁。目前已有的主要治疗方法包括直接夹闭术、夹闭包裹技术、载瘤血管闭塞术以及血管搭桥术，而血管内治疗技术尚处于研究探索阶段。

Pipeline血流导向装置简介

　　Pipeline血流导向装置是在颅内动脉瘤血流动力学研究基础上发展起来的一种血流重构装置。它的出现将颅内动脉瘤血管内治疗的理念提升至全新高度，实现了从过去的动脉瘤囊内栓塞向载瘤动脉重建的转变。

　　Pipeline血流导向装置的应用范围已延伸至后循环动脉瘤及夹层动脉瘤。然而，该疗法需配合双重抗血小板治疗，因此在存在出血风险的假性动脉瘤患者中，其应用受到一定限制，因为此类病变极不稳定且再出血风险较高。尤其在儿童患者中，其脉管系统总体尺寸较小、血管存在生长潜力、关于内皮化速度的数据有限以及抗血小板药物的持续时间和具体剂量尚不确定，这些因素使得Pipeline血流导向装置的应用面临更多困难。

　　为探究Pipeline血流导向装置在儿童假性动脉瘤治疗中的安全性与有效性，世界神经外科学院前主席William T. Couldwell教授报告了数例经Pipeline血流导向装置治疗后预后良好的假性动脉瘤患儿病例，并总结了相关临床经验。

临床病例：13岁男孩术后并发假性动脉瘤

　　一名13岁男孩因视力下降就诊，经诊断为颅咽管瘤。该巨大肿瘤压迫视神经，医疗团队决定实施手术切除。本次手术采用翼点入路，术中探查发现床突上段颈内动脉的一支穿支血管发生撕脱，最终使用肌肉填塞处理了该处血管损伤，手术过程顺利结束。

　　术前轴位磁共振图像显示一个大型、多叶状、部分囊性的鞍上区肿瘤，影像学特征符合颅咽管瘤诊断。该肿瘤位于左侧，并侵犯至鞍上颈内动脉区域。

　　术后男孩生命体征平稳，神经功能状态逐渐恢复至基线水平。然而，变故出现在术后第九天。男孩突发神经功能状态下降，需紧急进行气管插管及机械通气支持。影像学检查发现其基底池内存在新的蛛网膜下腔出血并伴有急性脑积水。

　　在意外出现神经系统症状后第9天进行的CT扫描显示，蛛网膜下腔出血位于鞍间窝内，同时存在急性脑积水。

　　紧急放置脑室外引流管后，尽管计算机断层扫描血管造影未提示存在潜在的血管病变，但Couldwell教授及其团队仍保持高度怀疑。因此，男孩再次接受了数字减影血管造影检查。

　　此次检查果然发现左侧床突上段颈内动脉存在一个尺寸为1 x 2毫米的假性动脉瘤，瘤体向后外侧方向突出。经医疗团队讨论后，决定采用Pipeline血流导向装置对该假性动脉瘤进行治疗。

　　初始血管造影显示鞍上段颈内动脉假性动脉瘤。

　　第二次手术中，男孩被推注依替巴肽（剂量为90 μg/kg），随后Couldwell教授团队在其颈内动脉的交通段远端至海绵窦段成功放置了一个规格为4.5 x 16毫米的Pipeline血流导向装置，手术过程顺利，未出现并发症。

　　术后，男孩开始接受双重抗血小板治疗。治疗第14天，随访数字减影血管造影显示动脉瘤已无残留。随访3个月时的磁共振血管造影确认左侧颈内动脉血流通畅，未见假性动脉瘤复发迹象。

　　此时男孩恢复情况良好，已可自主独立进行日常活动。

F:一周后的血管造影显示动脉瘤已完全消失。箭头标示出先前动脉瘤的位置。

G:三个月后冠状面磁共振成像显示ICA通畅，且未见动脉瘤迹象(箭头)。

Pipeline血流导向装置

　　Pipeline血流导向装置（PED）是一种血流导向支架，由75%钴铬合金以及25%铂钨合金制成，采用48股编织网设计，提供30%-35%的表面覆盖率。它通过专门设计的通路导管经股总动脉或桡动脉输送。之所以如此设计是为了提供足够的血流导向，使动脉瘤内血流停滞，同时保留分支血管的通畅性。

诊疗要点与临床研究

　　一旦临床怀疑存在血管损伤，计算机断层扫描血管造影是首选的影像学检查方法，随后应进行数字减影血管造影以明确诊断。首先评估受影响的血管分布区域，然后评估侧支循环脉管系统，以确定是否可行血管闭塞术。若发现急性血管损伤，则需立即进行干预。

　　由于儿童脉管系统的尺寸限制，Couldwell教授团队在病例中使用的是5-Fr输送系统，未使用中间导管（5-Fr Envoy, Cerenovus），同时配合Marksman（Medtronic）或Phenom 27（Medtronic）微导管。在所有病例中，通过此配置均可成功到达目标位置。在即刻数字减影血管造影未显示血管损伤证据的情况下，通常计划在1-2周内进行短期随访数字减影血管造影。

　　该研究中一共纳入6名患儿，中位年龄为12岁（年龄范围7-16岁），均接受了Pipeline血管导向装置置入术以治疗颅内假性动脉瘤。其中3名患者临床表现为出血，2名表现为缺血，另有1名患者在血管造影检查中发现不断增大的假性动脉瘤。所有6个假性动脉瘤均通过Pipeline血管导向装置成功治疗。1名患者因担心动脉瘤持续增大，在一周内再次接受了第二个Pipeline血管导向装置置入治疗。

　　Couldwell教授认为，使用Pipeline血管导向装置治疗儿童颅内血管的医源性和创伤性假性动脉瘤是可行的，即使在已发生出血的临床情况下亦然。