微创神经外科：锁孔入路技术在脑瘤全切中的应用

"小锁孔"技术能否解决颅内病变？

　　仅通过一个3厘米的微小切口，就能处理颅内重要病变——但这并不意味着切口越小手术效果就越好。手术的关键不在于切口大小，而在于精准程度。

　　锁孔技术的核心价值在于以最小侵袭程度精准处理病灶：既要预留足够操作空间，又要极大降低对颅内重要组织——神经、血管等结构的医源性损伤。手术追求的是每一步操作的精确性和对正常组织的最大保护。

小型占位病变阻塞中脑导水管引发脑积水

　　49岁女性患者，主诉头痛、恶心及呕吐症状。磁共振成像（MRI）显示小型明显强化占位性病变阻塞中脑导水管，导致三脑室性脑积水（图1）。

　　经右侧室间孔（Monro孔）实施内镜下手术（图A）。术中实现病变完全切除（图B）。术后MRI复查显示病灶无残留，脑积水已完全缓解。

　　若肿瘤体积过大且质地坚韧，内镜切除将耗时过长且效率低下，此时微创手术的优势会被手术时长抵消，应果断转为开颅显微手术。借助小型锁孔入路及内镜辅助显微技术，无需广泛脑组织牵拉即可实现微创、高效的肿瘤全切除。

　　处理脑室内及脑室旁肿瘤的内镜基本原则为：首先阻断肿瘤血供，然后分块减容。通常采用分块切除方式；部分病例可先将肿瘤与周围脑组织分离，然后整体取出。切除后必须彻底止血，以防止术后再出血。

　　随着技术经验积累，现已可在纯内镜下完成特定肿瘤的全切除。即使是血供极其丰富的病变（如海绵状血管瘤），也能通过内镜完整切除。

锁孔手术"微创开窗" 解决颅内重大疾病，神经内镜技术优势显著

　　该案例来源于INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员、世界神经外科学会联合会（WFNS）内镜委员会前主席Henry W.S. Schroeder教授（施罗德教授）2008年发表的相关研究。

　　脑室内肿瘤和囊性病变是神经内镜技术最理想的适应症。由于这些病变位于脑脊液充盈的脑室系统内，可获得极佳的手术视野可视化；同时，这些病变常继发脑脊液循环梗阻及脑室扩张，为内镜操作提供了充足的工作空间。

　　随着神经内镜技术的不断创新，以及有框架立体定向与无框架计算机辅助立体定向技术的融合应用，脑室扩张已不再是开展手术的必需前提。

　　早在1963年，Guiot等就报道了应用脑室镜切除胶样囊肿的案例。1973年，Fukushima等首次以现代方式描述了经"脑室纤维镜"实施内镜活检的操作。内镜技术的演进和诊断准确性的提高，使松果体区肿瘤的预后及治疗策略发生了根本性改变；如今，神经内镜已成为处理该区域病变的首选微创手段。

与其他技术相比，神经内镜的主要优势包括：

　　可直接观察室管膜表面，发现隐匿性转移灶；更重要的是，可在同一微创入路下同步处理并发的脑积水。通过第三脑室底造瘘、透明隔造瘘及支架置入等组合手段，可在导水管狭窄、多房性脑积水、室间孔狭窄等多种情况下重建脑脊液循环通路。

　　对于不需要显微手术切除的病变，仅需一次神经内镜操作即可完成诊断并解决脑积水问题，无需进一步侵袭性干预；而对于需要后续根治性手术的病例，神经内镜可作为前期诊疗步骤。

　　神经肿瘤学领域的神经内镜应用包括：内镜下肿瘤活检、继发性脑积水的处理，以及脑室内肿瘤的内镜下切除。虽然这项研究发表于2008年，但至今神经内镜手术的应用范围正在持续扩大，不仅在治疗脑积水、蛛网膜囊肿、脑室内肿瘤等方面取得满意疗效，还能通过神经内镜完成颅内动脉瘤、松果体区肿瘤、鞍内及鞍旁肿瘤（例如垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤）、后颅窝及桥小脑角区肿瘤的手术操作。此外，还包括神经微血管减压术、椎管内脊髓病变手术等多种治疗。

神经内镜清除颅内血肿示意图

　　与显微手术相比，内镜手术的优势在于并发症发生率更低、手术时间更短、住院时间更短；这一优势目前仅在胶样囊肿病例中得到循证医学证实。

何为"锁孔"手术？

　　"锁孔"手术的目的不是为了小切口而进行小开口和开颅手术。"锁孔"效应具有小而关键的含义，锁孔骨窗是其形象化概括。这种方法的切口及骨窗大小是按需所取，符合"处理病灶足够大、开颅创伤尽量小"的原则。与常规开颅手术相比，锁孔手术极大减少了对正常脑组织的干扰，降低手术风险、最大限度避免术后并发症和后遗症，缩短患者恢复时间。提高了患者术后生活质量，显著减轻患者负担。此外，锁孔显微手术可实现较好的外观效果，增强患者对手术的信心。

　　20世纪70年代初，INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员Takanori Fukushima教授（1942-2024）最早将内窥技术应用于神经外科领域，用于脑室内病变的活检，囊肿开窗术和脑积水的治疗。80年代，Fukushima教授首次提出"锁孔手术（key hole operation）"理念，首次经眉弓入路进行前颅底手术，创造了多项世界首创。其"锁孔手术"的精髓，即小切口、小骨孔切除大肿瘤，小孔径/窄缝隙进行深部手术的微创理念已深入人心，可谓"螺蛳壳里做道场"的现实体现，已成为神经外科经典术式，堪称教科书式的创新。与常规开颅手术相比，锁孔手术极大减少了对正常脑组织的干扰，最大限度避免了术后并发症和后遗症，提高了患者术后生活质量，显著减轻了患者负担。Fukushima教授作为"锁孔手术"发明者，虽已离去，但他留下的学术财富如繁星闪耀，持续照亮着神经外科的发展道路。我们深切缅怀这位天才大师，并向他的卓越贡献致以崇高敬意。