显微镜下，神经外科医生应该如何做脑瘤开颅手术？

　　1简单、顺利、快速、保持正常解剖结构

 

　　赫尔辛基显微神经外科手术方法的重要理念可以概括为以下几个词:"简单、清洁、快速、保持正常解剖结构”：

 

　　简单是指只做需要做的.并采用较简单的方法达到这一目标尽量减少器械的更换并准备有限的常规器械。这样无论医生或者洗手护士都可以很快熟悉器械操作，有些手术步骤也会更符合规范。另外，同一器械可以用作不同用途，这一点会在后面做说明。

 

　　淸洁是指术野出血少，这是成功进行显微手术的关键。在高倍显微镜下，即使是少量的出血也会充满整个术野，导致无法进行准确定位。因此，术中止血显得至关重要。此外，医生从一开始就应选择避免出血的手术方法。选择正确的手术人路.沿着自然缝隙的界面和边界操作可以达到避免出血的目的。.一旦发现出血，就应前沿行止血，然后继续手术。可以使用冲洗法冲掉术野下血块或者其他栓塞物。

 

　　技巧与建议

 

　　用水冲洗可以清洗术野，同样可以让我们的脑子获得片刻的休息。如果你需要思考下面该如何进行，就进行冲洗吧！

 

　　保持正常解剖结构是因为考虑到大脑间有的组织边界与缝隙界面。沿着解剖结构进行切除，不会损伤周围结构，在高倍显微镜下进行定位也变得更为容易。除非手术确实需要，否则在手术中不应损害解剖结构。医生通常会选择损伤较小的手术入路进行手术，在术中保持正常解剖结构，以尽可能减少发生术后并发症。

 

　　快速并不意味着匆忙进行手术，相反，它是前面3个因素造成的结果。大部分的手术时间被浪费掉，主要是因为术前计划不详尽，错误或者不恰当的手术人路，以及处理术中遇到的问题。比如说，出血。选择正确的手术方法，根据经验提前避免问题可以加快手术速度在短时间内保持注意力集中是较容易的，也不容易犯错误。此外，因为时间内能完成更多的手术。经济效益也会更好。但是在医生职业生涯的开始时期，应该更关注手术的质量而不是速度。随着经验的累积，速度自然会提高。

 

　　技巧与建议

 

　　许多耗时很长的手术，大部分的时间都是花在更正错误上面。是要为医生自己操作造成的出血来止血。

 

　　2镜下操作

 

　　有人认为需在镜下直视下使用显微器械。他们双眼不注视手术区域时将器械完全从切口处拿开，远离全部重要结构。可问题在于，如果你不看，就不确定手或者器械正在做什么。可是如果你总是盯着器械看，那么必然会减慢手术速度，因为每一个器械都要反复进入手术区域。所以，为了使得手术更加高效流畅，医生需掌握一门技巧，那就是所谓的“盲操作”，就是说无需直接的视觉观察下进行操作.，显微外科医生较容易掌握的一个肓操作技巧是右手更换器械。这就是说，医生双眼不离幵显微镜，右手器械被人取走，而医生伸出右手等待护士递送下一个器械。这样做比较容易。因为视线一直观察术野中更加重要的手和器械上。另一个要求更高而更加实用的盲操作就是保持器械在手术区域，而医生视线离开显微镜看向其他地方。它们可能是去拿棉片或是调整显微镜位置。这个动作时间很短，而器械和手都应该保持在原来的位置。

 

　　Hernesniemi教授的手术节奏与过程显然与其术野下进行双手盲操作有关。正是因为自信和拥有熟练技术，他才能反复进行这样的操作。这些操作都是无意识进行的，就如同吉他手无需看自己的手指就可以快速弹奏复杂的音符。只有通过大量练习和经验积累才能获得这种能力，练习一段时间后，如果你已经熟悉自己的感觉和能力，那么就可以加快操作速度。如果你已经可以保持器械不晃动，那么就不需要总是用眼睛去检査器械的位置。你可以用视觉以外的感觉来确定它的位置。左手保持稳定不动（有时是右手）可以明显缩短暂时夹闭的时间。减少再暴露、重复剥离和牵拉的概率，同时这样还可以允许医生移动、调节显微镜或托手架的位置，取棉片或者速即纱。甚至是通过目测选择较合适的动脉瘤夹，左手因为在重要结构附近要保持不动，而身体可能还需要围绕持器械的左手来移动。

 

　　掌握左右手器械更换的技巧，如小的脑压板，对医生而言同样大有裨益。比如说，可应用于额下快速游离以打开终板。如果你面对的是因脑积水或脑出血而发生肿胀的大脑。那么较好要快速进行处理。为了不断深人，—心想避免术中操作暂停，因而匆忙操作也不是一个好的选择。如果一个操作就可以顺利简便地完成两个操作的工作，那就应该选择这个操作想要提高手术速度，应省略不必要的步骤，避免可能出现的问题。而不是匆忙进行操作。

 

　　这些方法需要有专注精力、稳定性、深度感知能力，充分了解手术区域、机体组织，以及综合位置感觉。手术医生可以用吸引器进行吸引、牵拉、保持组织界面。右手器械交换盲操作后，可将吸引器作为一个视觉参照点。经过大量练习熟悉操作，医生可以熟练综合运用视觉、对机体组织的感觉和本体感知能力来养成对手术范围、伤口深度以及器械与邻近结构的位置关系的高度判断能力。使用赫尔辛基方法培养的显微神经外科医生，动作迅速，能力出色，可在狭小手术空间娴熟运用吸引器、显微剥离子及双较电凝，并在重要的细小神经血管周围准确灵活操作，进行剥离、切开、电凝，切除、阻断甚至是深部缝合，而不影响任何重要结构。不会反复出出进进同一器慽，整个手术过程没有不必要的等候时间。留心学习这些技巧对培训大有好处。在手术室观看经验丰富的医生进行现场手术演示，留意他们身体的姿势与活动、手部操作，以及高倍显微镜下的显微手术技术，可以更好地学习这些手术技巧。

 

　　3显微镜的移动

 

　　赫尔辛基显微神经外科风格的一个与众不同的特点是需要不断移动显微镜。通过使用口控开关，医生可以向上、下、左、右4个方向移动显微镜。而上下的移动尤为重要，因为这样做是为了对焦。保持焦距不变，通过口控开关细微地上下移动显微镜可以进行深部手术区域的对焦。在同一平面进行细微的平移调整同样也可以用口控开关来进行。在高倍显微镜下进行手术时，这些位置调整都是必不可少的。使用口控开关无法进行自动对焦，而且自动对焦也总是使显微镜焦点模糊。在用口控开关保持显微镜稳定的情况下医生可以用右手大拇指在显微镜右手柄上调整放大倍数和焦距。倾斜或改变视觉角度同样需要右手操作。即使确定口控开关作为二控制点，也只能单手进行显微镜操作，而保持左手和吸引器始终在视野中作为参考点，站立可以允许进行快速、较大的视野角度改变。总之，如果旁观掌握此技巧的神经外科医生工作，看起来就像是他或她围着患者跳舞，而显微镜则飘浮在空中。

 

　　技巧与建议

 

　　口控开关是Yasargil教授引入神经外科领域较重要的东西之一。然而并不是全部神经外科医生都在使用它，这还真是让人感到奇怪！

 

　　4左手持吸引器

 

　　对习惯使用右手的医生来说，吸引器通常拿在左手。如果使用不当，吸引器可能变成较危险的器械。在受过训练的医生手中，它不仅仅是吸引器，而且可以用来进行细微探査、牵拉及剥离。甚至是在吸引过程中发出的各种声音可以为医生、助手和洗手护士提供各种信息，包括患者状态、稳定性、吸引器管头接触到的液体或组织的性质与特点。吸引强度可以通过大拇指在吸管底部的3个孔上滑动来调节。手术室工作人员应该做好快速调节吸引强度的准备。与吸引器金属头连接的吸管需质量好（例如，聚硅铜橡胶）,重量轻.灵活性好，这样才不会增加左手负担，影响左手活动。

 

　　我们一般使用2~3种不同直径的吸管，另有各种不同的长度可选（短.中.长)。干燥吸引器的手柄或者粘有凝固血液的手柄可能会引起其与周围脑组织的粘连。相反，应该保持手柄清洁，并适度湿润，以方便将其用作微型牵开器。更重要的是，吸引器的顶部应该定期检査，确定没有因为使用高速磨钻而形成锐利边缘。使用注射器抽取生理盐水对术区进行定期冲洗的做法可取。术中经常冲洗术区可以防止器械与组织粘连，却除组织碎屑以及帮助医生整理思路关于冲洗运用将在10中进行讨论。

 

　　5右手持器械

 

　　右手一般都是拿双较镊，有时也拿显微剥离子、显微剪刀、动脉瘤夹持夹钳、磨钻、超声吸引器、Sonopet等。如果观察来自不同科室的神经外科医生就会发现，在显微神经外科手术中，右手工作的风格和方法各有不同。有人不习惯用双较镊来分离，而是更喜欢用剥离子甚至是微型摄。右手也可以用来调整显微镜设置和移动显微镜。较开始的时候，空手调节显微镜比较容易，但是慢慢的要学习右手拿着双较镊的同时，还要握住显微镜的手柄。

 

　　6双较镊

 

　　在赫尔辛基显微神经外科手术中经常用到双较镊来探査、剥离组织与解剖层面。双较镊可以自然张开，只要力道合适，就可用于打开蛛网膜下腔，分离膜性结构，瘤内灼烧软化瘤组织为瘤内切除创造条件，利用其电凝功能在胶质瘤内部锐性分离瘤组织或者止血。

 

　　Hernesniemi教授一般使用两种长度的双较颞。每一种长度都分尖头和钝头两种。如果需要还有其他长度的，但是大部分情况下，这两种长度的就足够用了。在需要进行反复电凝的情况下，如在胶质瘤或动静脉畸形手术中，需要交换使用两个或多个同一种的双较镊，因为洗手护士要反复清洗双较镊以节约时间。双较镊还可以有其他用途。它的尖部可以用作剥离子，它可以软化电凝肿瘤组织，手柄部分可以当作微塑脑压板来用。保持尖部干净对于在高倍镜下进行自然缝隙的剥离是很重要的。有角度的或者弯塑双较镊可用于很难接触的角落位置，如嗅沟。

 

　　使用双较镊进行钝性剥离在大部分动脉瘤和肿瘤人路的显微手术录像中都可以见到，允其在分离外侧裂、小脑桥脑角、纵裂入路时较为常见。双较镊有张开的自然趋势，可以用来合适、柔和地分离组织间隙。这种方法如同钝性剥离法一样，是使用钝头双较镊分离組织层，如蛛网膜层，或者肿瘤脑绀织交界面。或者使用尖头双较镊切开组织平面进行分离，如打开终板。双较镊还可以通过柔和按压血管来评估测量血管韧性或者用双较镊的顶部按压在动脉瘤或其他病变评估其韧性。

 

　　进行电凝时，保持双较镊的两个头部之间细小的间隙是很重要的，这样才能进行充分电凝，而且较好进行短时低强度反复电凝，以减少发生烧焦的情况，因为烧焦的组织经常会覆盖双较镊的顶部。这种“开合"技术即反复振荡电凝或沿着血管根据需要进行跳跃式电凝，就如同冲洗一样，是基本实用的技术。这样可以更好地进行电凝并避免发生双较镊顶部的粘连。“不洁电凝”是动静脉崎形或血供丰富肿瘤手术中使用的一种不同电凝技术，主要在双较镊尖之间利用少的周围脑组织对血管壁几乎缺失的细小穿通支进行电凝，即电凝效能是通过组织块传递给血管并将其闭塞。

 

　　7显微剪刀

 

　　显微剪刀除了用锐性刃面细致快速剪开蛛网膜和其他结构外，也可以通过将剪刀闭合利用剪刀头和侧面进行分离。显微剪刀尖部通常用于细小血管或较大血管、脑神经的柔和牵拉，甚至是动脉瘤的探査。拥有准确使用常用工具进行多种操作的能力可以避免许多术中不必要的器械更换，进而防止器械托盘拥挤，可以缩短手术时间。

 

　　8棉片

 

　　不同大小的棉片应放置于手术区域附近待用。我们习惯使用无线棉片，由于线容易缠在一起，且易因意外而拽出。线头也容易遮盖部分术野，当病变位置较深时明显。另一方面，使用无线棉片就需细致检査全部手术区域，査看是否有小的棉片残留。在大型的切除手术中要注意这一点，因为组织结构可能会遮挡视线，无法看清腔隙中的情况。

 

　　棉片主要有以下用途：

 

　　(1）方便在神经组织上和脑血管附近进行无创吸引。

 

　　(2)在游离过程中保护重要神经和血管结构。例如，在硬脑膜打开过程中保护脑皮质。

 

　　(3)保护神经组织免受牵引器、剥离子、吸引器或者双较镊的锐利边缘损伤。

 

　　(4)使用Sonopet和超声吸引器的时候，用来覆盖周围区域。防止骨屑和其他碎屑堆积或粘连在周围组织上。

 

　　(5)用于填塞与止血。

 

　　(6)用作软性无创隔离物质，比如说，在肿瘤与周II组织之间形成隔离层面。

 

　　(7)用于轻柔剥离岡围神经组织上.的小血管。

 

　　(8)在大型肿瘤手术中，防止空腔脏器壁发生塌陷，同时起到填塞作用，以防止静脉出血。

 

　　(9)在大脑侧裂分离中，处理小的静脉出血。

 

　　(10)在大脑中动脉动脉瘤手术或纵裂人路中，可以用作扩张球，保持切开裂隙保持打开状态。

 

　　(11）保持临时动脉瘤夹位置或者引导动脉瘤瘤体处于较好夹闭的位。

 

　　在高速磨钻的区域避免使用棉片，因为它们容易被钻头卷走，造成周围组织的损伤。

 

　　9锐性分离与钝性分离

 

　　锐性剥离是指在组织内进行切开，钝性剥离则是在组织界面与解剖边界处进行剥离。使用显微剪刀进行蛛网膜或粘连部位切开操作是典型的锐性剥离。使用双较镊刺，用不同蛛网膜刀切开，或者短的微型钳撕拉，也都可以打开蛛网膜。蛛网膜刀有一种低廉替代品就是一次性的尖直针头，后面接一个1ml的注射器作为手柄。钝性剥离一般都用在自然裂隙面，然后沿着这个平面进行扩展。我们临床中常用双较镊、显微剥离子、小棉片。较重要的是，水分离技术（见下文)。

 

　　10冲洗法与水分离技术

 

　　冲洗法在整个手术过程经常使用，且不受限制。其主要作用是:①保持术野清洁；②寻找出血点;③防止组织变干，与器械发生粘连;④进行水分离。一股选用温暖的生理盐水，使用正规的手持20 ml大口径注射器，并配以钝的直针头进行冲洗操作。

 

　　在赫尔辛基看到的较多.较与众不同的分离法就是水分离技术。这一技术是由布达佩斯的Toth医生发明推广的，却未得到应有的认可。水分离技术可用于分离自然组织层面。首先，找到需分离层面的边界，然后使用手持注射器向裂隙面注射生理盐水，延伸扩展裂隙空间，以方便之后进一步辨别该层面、结构并继续进行剥离。这个技术还可用于扩展任何边界或者平面，例如，分离膨胀性生长的肿瘤、打开外侧裂或者切除动静脉畸形。

 

　　11较小牵拉

 

　　在赫尔辛基显微神经外科手术中，如果可能的情况，不会使用牵开器，当然也有例外，某些前交通动脉动脉瘤手术，脑深部病变切除手术，包括脑室内脑膜瘤或者三脑室黏液囊肿，会使用窄头的Sugita牵开器。某些手术人路中，如颞下人路基底动脉瘤手术，如果不用宽口脑部自动牵开器，即使已经使用腰穿引流释放了脑脊液，同样也无法进行手术。

 

　　相反的，我们使用合适的吸引器、双较镊和棉片柔和地牵开脑组织。通常这样也可以维持获得的手术空间，比如，在动脉瘤手术额下游离或者终板打开过程中。首先，双较镊用来牵幵脑组织方便吸引器柚吸脑脊液，而吸引器又确定了双较镊的工作空间。学习这个方法重要的是理解，通过观看录像可以更好地掌握。终板切开操作的学习要如此。熟练的医生会经常无意识交替使用吸引器或双较镊充当微型牵开器。医生可以沿着自然层面慢慢进行操作，例如，额下分离。

资料来源：神外国际