如何从脑桥“禁区”拆除海绵状血管瘤并保住神经功能？

　　脑干脑桥海绵状血管瘤一旦出血，临床后果严重。手术切除为根治病灶的主要治疗方式。然而手术风险极高，轻微操作偏差可能损伤重要神经。如何选择最安全的手术入路，成为神经外科领域持续探索的核心挑战。

　　国际知名神经外科期刊《Journal of Neurosurgery》发表INC脑血管专家巴特朗菲教授的脑干脑桥海绵状血管瘤135例手术经验，总结系列手术案例的病变分型、手术入路、切除情况及术后并发症、恢复情况等，同时推荐脑桥后外侧入路手术切除术后并发症发生率更低。

脑桥手术的临床风险

　　脑干损伤的临床意义显著。脑干被称为"生命中枢"，其中脑桥密集排列颅神经核团和连接大脑与脊髓的传导束，一旦受损，临床后果严重。

桥脑海绵状血管瘤病变位置特征为：血管病变不邻接桥脑表面，但单侧移动周围固有结构，包括外展神经和面神经。

　　传统脑干手术多采用后正中入路，通过第四脑室底（菱形窝）进入脑桥。该路径直接，但存在特定问题：展神经核距离菱形窝表面仅0.2毫米，面神经核距离约5.1毫米。这种解剖关系类似在悬崖边缘行走，轻微偏差可能造成不可逆神经损伤。

具体神经损伤后果包括：

　　展神经核损伤可能导致斜视

　　面神经核损伤可能出现面瘫

　　三叉神经核损害可引起损伤侧面部感觉异常

　　下行神经传导损伤可能导致瘫痪、偏瘫等症状

　　严重脑干损害可能引起呼吸、心跳改变

脑桥病变分型与手术入路

　　多年來，神经外科医生持续寻找更安全的手术通道。INC巴特朗菲教授在本研究中根据最合适或可能的手术入路定义4种不同病变类型（A-D型）脑桥海绵状血管瘤。

　　每列显示一名具有代表性脑桥海绵状血管瘤类型患者的轴向（上）和矢状（下）MR图像。

​A型病变​

　　病灶贴附脑桥外侧，只能从侧面切除（后外侧入路），从中线切入可能损伤脑干。

​B型病变​

　　病灶靠近脑桥后方的菱形窝（第四脑室底），只能从中线切除（后内侧入路）。

​C型病变​

　　病灶位于外侧和中间之间，两种入路均可切除（本研究核心对象）。

​D型病变​

　　病灶生长在脑桥前面，需从前方绕行进入（前外侧入路）。

　　最引人关注的C型病变既可从后外侧也可从后正中入路处理，占所有患者的57%。

　　对于C型病变，外科医生面临实际选择：采用传统后内侧路径，或尝试后外侧路径？决策至关重要，直接关系到患者术后微笑、眨眼等正常功能。

后外侧入路的优势分析

　　在C型病变患者中，接受后外侧入路手术的患者永久性展神经麻痹发生率为3.7%，而经后内侧入路患者为21.7%；面神经麻痹发生率分别为1.9%对比21.7%。统计学分析证实这种差异具有显著性。

　　总体来看，所有135例患者中，术后展神经和面神经功能缺损率分别为5.9%和5.2%，低于大多数已发表报告。

　　这些数据背后是实际临床案例。研究中一名45岁女性，脑桥巨大海绵状血管瘤出血导致卧床不起、意识模糊。通过远外侧经髁入路（一种后外侧入路），医生成功切除病变，患者逐渐恢复，仅残留轻微面部无力。

　　后外侧入路能更好保护颅神经的原因在于脑桥内部微观解剖结构。展神经核和面神经核位于脑桥背侧，正对第四脑室底。当从后正中经菱形窝入路时，手术通道直接经过这些神经核团附近。而从后外侧进入，医生可以避开这些关键结构，通过更安全通道到达病变。

　　在神经外科迈向精准医疗的当下，治疗目标已从单纯"切除病变"升级为"在保护功能前提下完美切除"。这项跨越24年的研究，通过135例临床数据，为桥脑这个手术禁区绘制了更为精准的"安全地图"。每一个手术决策，都关系到患者微笑、目光和未来生活质量。

文献来源：

Helmut Bertalanffy, et al. Optimal access route for pontine cavernous malformation resection with preservation of abducens and facial nerve function. JNS 2020.