经鼻内镜手术七大并发症风险！INC国际神外大咖福教授如何应对？

　　神经内镜技术如同为神经外科医生提供了洞察病变的“智慧之眼”。通过鼻腔这一自然通道，经鼻入路手术可以直接抵达病变区域，从而避免了对正常脑组织的牵拉，降低了损伤对关键解剖结构的风险，因此受到了患者和医生的广泛青睐。

　　当前，经鼻内镜微创手术已成为治疗脊索瘤、垂体瘤、颅咽管瘤和脑膜瘤的主要手术方法。特别是对于位于中央颅底和中线区域的病变，它具有显著的优势。尽管如此，这种手术并非没有风险，术后可能会出现多种并发症，如脑脊液泄漏、垂体柄损伤导致的尿崩症和电解质紊乱、嗅觉或味觉缺失、鼻部结构塌陷、严重鼻出血，以及在极端情况下可能发生的失明或死亡。

　　一、内镜经鼻入路适用于哪些肿瘤

　　颅底肿瘤因其位置深藏、毗邻结构复杂，手术过程耗时较长，且稍有不慎，即可能对周围健康组织造成损伤，一直是神经外科手术领域的一大难题。

　　在神经外科技术的现代化进程中，手术器械的进化扮演着重要的角色。显微镜的应用和改进大大提高了手术的精确性，减少了邻近组织受损的风险。而神经内镜技术的进步，为进入大脑提供了更多路径，使得显微镜难以触及的脑内区域得以清晰呈现。

　　内镜经鼻入路技术是颅底手术领域的一大突破。目前，更适宜通过内镜手术进行治疗的病变有：脊索瘤、垂体腺瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、软骨肉瘤，以及位于中央颅底的其他各类肿瘤。

　　经鼻内镜手术的独特优势

　　1、能够通过狭窄的鼻腔通道精准抵达深在的病变区域，无需进行开颅操作，出血量大幅减少，真正实现了“微创”治疗的理念。

　　2、术中视野良好、立体感强，使医生能够近距离观察肿瘤及其周围的血管、神经和脑组织，有效避免了对正常脑组织的牵拉，同时降低了盲目穿刺可能引起的出血风险。

　　3、将内镜深入瘤腔进行探查，能够即时呈现手术图像，帮助术者判断肿瘤是否有残留，这使得对深部肿瘤切除范围的掌控更加精准，在提升全切比例的同时，有效预防了术后复发。

　　二、微创手术为何引起严重并发症

　　内镜颅底手术并发症主要包括颅内并发症、鼻部并发症、眼部并发症、神经血管损伤等。相较于复杂的颅底解剖，鼻部的解剖结构较为简单，鼻黏膜具备保持湿润和温暖、分泌黏液以及嗅觉等功能。如果手术中过度切除鼻黏膜、鼻甲或鼻中隔，可能会导致鼻腔干燥、嗅觉丧失甚至心理障碍等。

　　福教授对经鼻内镜入路局限性的分析如下：

　　1)正常脑组织切除量增多

　　2)颈内动脉受损的风险提高

　　3)脑神经受损的可能性增加

　　4)脑脊液泄漏的发生率上升

　　5)手术入路的并发症发生率提高

　　6)肿瘤切除率降低

　　若手术医生对颅底解剖结构，特别是鼻腔及颅底血管的分布和走向不够了解，那么在手术中可能会发生以下失误，这从而导致与手术入路相关的并发症。

　　1、鼻腔粘膜受损

　　2、鼻腔粘膜过度切除

　　3、骨骼和软骨裸露

　　4、手术中过度使用电凝技术

　　5、过多切除正常组织

　　6、鼻腔内部气流循环功能受损等

　　经鼻内镜手术相关并发症

　　经鼻内镜手术以其微创特点为众多患者带来了健康福音。但不可忽视的是，部分患者由于手术中的组织损伤、术后炎症反应，或是个人体质差异，术后可能会出现所谓的“鼻术后综合征”。这一系列症状可能会导致患者感到明显不适，严重时还会对他们的日常生活质量造成影响。

　　1)鼻腔干燥。这种情况通常是由于鼻黏膜受损，鼻腔无法保持正常湿润状态，因此患者会感到鼻腔持续干燥、有灼热感，并可能出现结痂现象。

　　2)空鼻综合征(Empty Nose Syndrome, ENS)。由于鼻甲过度切除，导致气流在鼻腔内的分布不均。因此，即便鼻腔通畅，患者仍会感到呼吸困难，并可能伴随有干燥感等不适症状。

　　3)嗅觉减退或丧失。这种情况可能是由于手术过程中对嗅觉神经的损伤或鼻粘膜的水肿所导致。

　　4)鼻腔堵塞。因术后粘膜的水肿、炎症反应或粘连，可能导致患者感到鼻塞，这种症状可能会随时间的推移而有所变化。

　　5)面部或头部疼痛。这种疼痛可能是由于术后炎症、感染或神经损伤所导致，表现为鼻区、前额或眼周区域的酸痛和胀痛。

　　6)脑脊液泄漏(CSF Leak)。若手术过程中不小心损伤到颅底硬脑膜，便可能导致这一症状，进而提升颅内感染(例如脑膜炎)的发生风险。

　　7)感染。在手术伤口愈合阶段，患者鼻腔内的血管较为脆弱，容易受到感染。具体表现为鼻腔内出现轻微出血、血性分泌物，或是持续分泌的黄绿色脓液。情况严重时，可能会发展为鼻窦炎、脑膜炎、颅内脓肿等。

　　在经鼻内镜入路手术并发症的发生率方面，最常见的是鼻分泌物增多，以及幻嗅或嗅觉减退现象。此外，还包括窦腔感染、咽鄂功能障碍以及鼻腔感染等问题。

　　因此，经鼻内镜手术对神经外科医生提出了一个具有挑战性的难题——如何在内镜微创的条件下，既尽可能提高病变切除率的同时，又避免对患者造成额外的伤害。

　　三、神经内镜大咖福教授的解决方案

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”)提出，对于接受经鼻内镜手术的患者，可以通过适当措施避免入路相关并发症。

　　福教授主张，经鼻内镜入路应充分利用鼻腔的天然优势，而不应效仿开颅手术在鼻腔内创造出一个宽敞的空间。其最终目标是通过精确的导航深入正常腔隙，不造成任何干扰，将神经外科医生的眼睛顺利带至病变区域。

　　1. 角度镜的应用

　　我们在不断探索如何降低并发症的发生率，并回归内镜的真正价值——利用鼻腔的“天然通路”优势作为手术入路，而非开辟新的空间以进行肿瘤切除。

　　我们应当保护鼻腔内的角落，而不是将其移除。我们必须借助内镜和角度镜来观察手术视野中的“盲点”，而不是通过挖掘来抵达这些“盲点”。

　　蝶窦位于鼻腔的末端，其前壁相当于一扇门。在穿过这扇门之前，应避免触碰鼻腔内的任何结构。而一旦进入蝶窦，福教授便可以凭借角度镜在上、下、侧等不同方向进行手术操作。

　　在狭窄通道的手术中，必须采用弯曲并带有角度的器械，通过旋转可以深入到侧面和角落。福教授可熟练运用30度、45度甚至70度角的内镜，此外，他们也在积极研发相关器械。

福教授会依据肿瘤的具体位置来挑选适宜的角度镜

　　2. “筷子技术”的创新

　　福教授强调，内镜手术应当充分利用人体的自然腔隙，保持原有的解剖结构不受破坏。为了在单鼻孔入路手术中实现这一目标，他创新了“筷子技术”，以尽可能保留鼻腔内的原始膜瓣结构。

　　通过使用“筷子技术”，手术医生能够同时操作“内镜、吸引器、第三个器械”，达到“人镜合一”的状态。在手术过程中，主刀医生并非直接握持内镜，而是让鼻内结构支撑内镜。如此，术者的手就能自如地旋转吸引器，进而更加有效地保护鼻腔内的解剖结构不受损害。

　　此外，运用“筷子技术”进行内镜微创手术时，术者可以根据手术入路和肿瘤位置，挑选角度适宜的手术工具。这一点对于保护关键神经的安全、实现肿瘤的精准切除以及手术入路角度的灵活调整都十分重要。

　　筷子技术的优势：

　　1)允许更近距离的观察，提高安全性

　　2)操作更为精确

　　3)避免了手术器械间的干扰

　　3. 鼻黏膜修复技术

　　福教授提出，在蝶窦被打开后，蝶骨嘴黏膜可以作为手术入路的“开关”，通过控制黏膜的开放和关闭，实现手术入路的灵活调整。该策略将传统的经颅入路中皮肤切开与缝合的概念引入到经鼻内镜手术中，在手术开始时将蝶骨嘴黏膜切开，在手术完成时对鼻腔黏膜进行缝合，以防止脑脊液渗漏，并维护黏膜及嗅觉的正常功能。

单侧鼻中隔粘膜缝合步骤：1、切开前端粘膜;2、蝶窦开口;3、移除蝶窦粘膜;4、切除肿瘤;5、开颅术;6、缝合粘膜

　　该技术是对传统重建技术的一种创新，有助于减少手术对周围正常组织的损伤，提高手术的安全性。随着手术设备和术中可视化器械的持续进步，它有望成为未来颅底肿瘤切除和颅底修复的一种有价值的方法。

　　发表于《Operative Neurosurgery》上的论文《The Rostral Mucosa: The Door to Open and Close for Targeted Endoscopic Endonasal Approaches to the Clivus》(蝶骨嘴黏膜：颅底斜坡病变经鼻内镜手术入路“开关”之门)

　　4. 改善硬脑膜闭合

　　术后护理的重点在于有效地控制颅内压，福教授强调，这是预防术后脑脊液泄漏的重要手段之一。维持颅内压的稳定十分重要，可以通过腰椎管引流、植入腰椎管分流管或改变体位来实现。而一旦颅内压上升，患者会面临脑脊液渗漏的风险，那么迅速封闭硬脑膜就变得迫切而必要。

　　在处理该问题时，福教授采取了多种技术手段，涵盖了多层复合技术(Multilayer)和垫圈密封技术(Gasket-seal)，并辅以缝合线(Sutures)及各类生物源性材料。在多数病例中，福教授倾向于采用脂肪填充的鼻中隔皮瓣进行修复。

　　3F脂肪技术

　　1、脂肪填充

　　2、皮瓣闭合

　　3、尽可能快地保持患者直立的姿势，以降低颅内压

　　颅底手术，或者说所有手术，并非仅仅是为了切除肿瘤而战，而是为了病人而战。如果不考虑患者的状态和预后，只是切除病灶或按照病理治疗，这是很容易做到的。然而，我们不应该忘记的是，尽管患者在手术中处于麻醉状态，但他们在结束后会醒过来，关键之处是他们会以何种状态醒来，术后又将怎样继续生活。