巨大岩斜区脑膜瘤，幕上幕下联合入路全切手术图解——INC国际大咖之Couldwell教授

　　岩斜区解剖位置位于颞骨岩部背面与枕骨斜坡部的岩斜裂汇合处，范围从岩骨尖延伸至颈静脉孔。其内侧边界至斜坡中线，外侧边界至第V、VII和VIII对脑神经，上缘为鞍背结构，下缘达颈静脉孔水平，下方与枕骨大孔区相邻。岩斜区脑膜瘤由于位置深在且毗邻重要解剖结构，手术全切除难度较大，术后致残率较高，一直是神经外科领域的技术难点。

　　针对岩斜区肿瘤的手术理念和入路选择存在多种方案，包括额颞入路、枕下小脑幕入路、颞下小脑幕入路、颞下入路以及耳蜗入路等。但对于体积巨大的肿瘤或同时向幕上幕下生长的肿瘤，INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员、世界神经外科学院院长William T. Couldwell教授等专家认为幕上幕下联合入路更为适宜。该入路能够实现肿瘤成功全切，其优势在于手术视野暴露充分，可在直视下操作，减少对神经血管的损伤，对小脑和颞叶的牵拉程度较轻，并能在手术早期离断肿瘤血供。此外，幕上幕下联合入路也适用于松果体区肿瘤切除，通过牵开枕叶与小脑可获得良好术野暴露。本手术图解选自Couldwell教授主编的专著《颅底后颅窝手术》第七章"岩斜区脑膜瘤"，作者为Amol Raheja和William T. Couldwell。

​手术步骤详解​

图A：采用幕上-幕下联合入路，设计颞枕联合皮瓣，在颞部行低位颞部骨瓣开颅。

图B：患者取侧卧位，应根据人体四个生理弯曲及身体轴线进行体位摆放，避免过度拉伸及屈曲，同时尽可能减轻压力集中点的压迫。

图C：切除从颞枕区域延伸至枕下区域的L形骨瓣后，沿乳突周围外层开始逐步完成乳突切除术。骨瓣大小需根据听力状况和基础暴露需求确定。

图D：硬脑膜切口设计示意图。

图E：切开硬脑膜时需避免损伤横窦-乙状窦交界处及Labbe静脉。该区域后颞叶的静脉引流存在变异（有时呈现多样性），结扎上岩窦后需确保颞叶引流通畅。沿岩骨尖分离小脑幕，注意定位并保护滑车神经等重要结构。

图F：在肿瘤分离、暴露和切除过程中，需注意保护所有颅神经及重要血管。

图G：肿瘤成功全切后，神经组织保存完好。

图L+M：展示岩斜区脑膜瘤患者术前术后影像对比结果。

​不同手术入路比较分析​

　　小脑幕上幕下联合入路最常采用经乙状窦前入路联合颞下入路，但该入路手术耗时较长且创伤较大。此外，面听神经功能障碍及脑脊液漏等并发症发生率较高，使其应用受到一定限制。国内部分学者主张采用颞下和乙状窦后联合入路处理该类肿瘤，但一期联合入路手术时间较长，并发症发生率较高，且术者疲劳易导致肿瘤残留。也有学者建议采用幕上、幕下分期手术方案，即经颧额颞入路和经乙状窦后入路分次切除肿瘤。

　　Couldwell教授提倡的幕上幕下联合入路采用颞枕区和枕下开颅骨瓣，结合乳突切除术，能够实现良好术野暴露，便于肿瘤分离并一次性完成切除。该入路既保证了手术视野的充分暴露，又最大限度地保护了重要神经血管结构，为岩斜区脑膜瘤的手术治疗提供了可靠的技术选择。