神经内镜科普：无刀口切除大瘤的技术，揭秘“十八般”手术设备

　　神经内镜在神经外科中的应用已有百余年的历史。由于高复杂技术、光学技术和生产工艺等因素的限制，早期神经内镜技术的发展一直比较缓慢。神经内镜技术的突破起始于20世纪80年代，照明问题、视角和工作角度问题以及可视化问题逐步得到解决，透镜系统的持续好转提高了光学系统的质量,各种角度内镜的采用进一步扩大了手术视角。

　　近20年来,随着高科技的迅速发展，越来越多高清晰、多用途、灵活便利的神经内镜相继问世,使得微侵袭内镜神经外科得以迅速发展，特别是神经内镜与立体定向、导航、超声等技术的结合应用，大大拓展了其在神经外科疾病治疗中的应用范围。临床应用已近一个世纪的神经内镜，几经兴衰，终于迎来飞速发展的新时代。

　　科学技术的进生促进了内镜手术的进生，促进更精巧的神经内镜没备和符合神经内镜手木独特需要的显微器械的产生。这些设备包括内镜镜体、镜头冲洗系统、支持臂、双较电凝、光源、高清数字摄像头、数字处理设备、数字显示器、录像系统、神经监测设备(脑电描记器、肌电图描记器、躯体感觉诱发电位、脑干听觉诱发电位、运动诱发电位、视觉诱发电位)磨钻、手提式超声吸引器、神经内镜下适用的不同显微器械等。

　　手术显微镜需要较大的开又将光线射入，以达到对术野的良好显示，而神经内镜仅需要较小的锁孔或者狭长的自然通道就可以到达靶区域。因此，部分传统显微神经外科器械体大，不适用于神经内镜手术。所以,改进常规的显微器械，例如剪刀、剥离子、取瘤钳、双较电凝和手持式超声吸引l器等，使手柄更长、更细，器械头端更小,对于神经内镜手术都是必要的。

　　另外，其他设备如摄像头、数字处理器、镜头冲洗系统、支持臂的改进都促进了内镜技术的进步。没有神经内镜仪器设备的进步，就不会有神经内镜技术的创新和发展。神经内镜技术的不断发展，对神经内镜及其设备提出了更高的要求;而仪器设备的改进，又反过来推动内镜技术的进一步提高。完备的神经内镜系统包括神经内镜和神经内镜辅助器械设备。神经内镜设备主要由镜体、光源、成像系统及图像记录装置等部分构成。

　　神经内镜的主要构成

　　神经内镜镜体根据其功能、所达部位及结构分为不同种类型，主要分类有：

　　1、按镜体功能可分为观察镜及工作镜。观察镜主要是指没有工作通道有光学系统的内镜。工作镜除了具有观察镜的功能外还具有至少一个的工作通道，具有手术操作、冲洗及吸引器等多种功能。

　　2、按镜体使用目标位置的不同，分为颅底内镜、脊髓脊柱內镜、脑室脑池内镜及其他内镜;根据内镜视向角不同，分为0、30°、45°、70°、120°、可调节当角度镜等。

　　3、根据内镜镜体的结构和形状，分为硬性内镜和软性内镜。

Froelich教授在演讲中交流的部分神经内镜器械

　　拥有不同角度的硬镜

　　硬性内镜简称硬镜,通过多个柱状透镜成像，其外径一般在2~8mm。较长的内镜可与立体定向仪配合使用。内镜的直径越大,图像就越清晰，术野的亮度也越强。

　　工作镜镜体内可有多个通道，如照明、冲洗、吸引、工作等通道，能够通过镜体内不同通道进行电凝止血、冲洗、活检、造瘘等操作。

　　内镜镜体的角度包括0°、30°、45°、70°、120°等，不同视角的神经内镜镜体用途各异，其0°、30°、45°的镜头常用于观察和手术操作，而70°和120°的镜头通常仅用于观察。

　　0°内镜下呈现的是直线视野，30°和45°的角度内镜下呈现的是侧方视野。角度内镜在颅底手术观察各个手术角落时很有优势。拥有更大角度的内镜，例如70°和90°内镜，手术操作相对困难，主要用于侧方大角度死角的观察。脊柱内镜属于硬性内镜的范畴。

　　能屈能伸的软镜

　　软性内镜包括纤维软镜和电子软镜，简称软镜。软性内镜一般细而长，较长可达1.0m,外径0.75-4.0mm,头端直径2~4mm。和硬性内镜一样，软性内镜亦有视道和照明通道，但因其外径小,通常将工作通道、冲洗通道和吸引通道合而为一。软性内镜除镜体柔软、可屈伸等特点外，可以根据需要作成角或偏侧，较大视角可达160°。软性内镜用途多，灵活,可以在脑室或脑池内移动,抵达硬性内镜无法到达的部位，进行观察和操作。软性内镜使用时，控制方向比较困难，也需要使用固定装置进行固定。

　　观察剥离镜

　　观察剥离镜是一种短小的硬性内镜，头端直径约1m,类似显微神经外科;器械,使用灵活但视野较小。脑室-腹腔分流术中使用的内镜，其外径有1mm，用于替代脑室-腹腔分流管的管芯,可以在手术中引导术者将分流管脑室端放置入脑室内部正确的部位，从而避免损伤血管，并减少脉络从包裹的机会。

　　光源系统

　　光亮度直接影响图像的质量。德国医生Philipp Bozzini研制的一台硬性内镜采用烛光作为光源，1853年法国Desormeaux采用燃油灯进行反射照明使亮度有所增加。1878年，爱迪生发明了灯泡，直至20世纪60代中期，内镜照明还是依靠传统的白次灯泡。此后，金属卤化物灯和高压短孤氙灯相继开始使用，其色温高，照明度好。其中，氙灯光通量是卤素灯的2倍以上，光能转化效率高，具有较高的能量密度和光照强度；氙灯寿命可达150小时以上，远超卤素灯，而且光、电参数一致性好，工作状态受外界条件变化的影响小，可瞬时点燃并达到稳定的光输出。近年出现的新型LED冷光源，自动散热管理系统和智能调光系统，可输出均匀红外、紫外线，功耗低，仅需的高亮度冷白光，寿命高达6万小时，色温高纯,上述优点使其成为目前内镜使用的主要光源。

　　内镜剪

　　内镜手术剪是高科技手术器械，主要用于微创手术。内镜手术剪的切割能力强，且具有较高的精确度，可以精确地切割组织和器官，如肠道、血管、神经等。内镜手术剪的设计独特，通常具有可调节的刀片和手柄，可以根据不同的手术需求进行调整。

　　成像系统

　　成像系统包括摄像头、摄像系统主机和显示器。摄像头与神经内镜的镜体相接，通过摄像系统主机将图像传至显示器。目前应用的高清、全数字摄像头体积小、重量轻、配合高性。能摄像系统主机的应用，使图像质量得到进一步优化和提高。显示器显示摄像头采集到的图像，是外科医生的“眼睛”，它的放置位置很关键。可将其放置在外科医生操作位置的正前方，距离不应超过2m，以便观察。还应配备显示器供其他参加手术人员观看。这些显示器至少应具备1080P的分辨率。目前高清显示器分辨率可达2K甚至4K。

　　磨钻

　　主要用于内镜经鼻和经颅底手术磨除颅底骨质，生成锁孔骨窗，也可用于颅骨内骨性结构的磨除，例如在听神经瘤手术中磨除内听道后壁。对于内镜腹侧颅底入路手术，磨钻手柄要求细。

　　双较电凝

　　双较电凝的问世早在1940年，将两个电较分别接在一把镊子的两叶片上，此镊子的两叶片之间是绝缘的。应用时电流只经过镊子两之间的组织，故所需电量大为减少，一般只需单较电凝的1/4到1/3，在重要部位如脊髓内止血时甚至可将电量减低到不及单较电凝的1/10，因而热的扩散和邻近损害均相应减少。

　　影像记录设备

　　这些显示器至少应具备1080P的分辨率。目前高清显示器分辨率可达2K甚至4K。影像记录装置有助于记录和保存完整的资料信息，包括视频采集装置、光盘或硬盘存储介质和打印设备,可将手术影像转换为数字信号或直接打印成照片，作为资料储存、展示或出版。有的摄像系统主机整合图像记录装置的功能，直接将图像或视频输出于U盘或硬盘中，方便使用。目前具备强大功能的高清多媒体工作站可实时动态全屏显示手术影像，具备脚踏实时控制、回放抓图等功能，与高清摄像系统配合使用，可行1080P录像及瞬时抓图，并支持DVI、HIDMI、HDSDI、VGA和分量等多种视频输出，可连接即插即用打印机，随时打印全高清图片。同时配备功能丰富的数据处理软件,可与医院的电子病历系统和神经影像系统连接，直接进行多媒体编辑、转播等，并具备数据检索和统计处理功能,对患者资料进行全方位的管理，包括神经内镜操作状态、手术指征、手术技术、并发症、处理结果等。通过网络扩展,可支持远程咨询、远程会议等功能。

　　取瘤钳

　　肿瘤摘除镊，也叫肿瘤夹子、夹取器，用于外科手术中摘除肿瘤或组织的器械。肿瘤摘除镊通常由两个镊子构成，每个镊子都有一个手柄和一个夹爪，操作时通过手柄将夹爪张开，插入体内夹取目标组织，然后再回收夹爪将组织或肿瘤剪断并取出。

　　球囊导管

　　球囊导管为一次性使用的介入式医疗器械，单纯用来扩张堵塞部位的血管，使其内径变小，恢复到正常血管内径或比正常大小。根据病情不同，如果仅用球囊导管扩张，不能达到扩大血管内径的目的，则选用支架，通过金属支架将病灶血管内径扩大。

　　环行刮匙

　　抓钳、咬钳

　　探棒

　　触诊钩

　　内镜CUSA刀

　　微型CUSA利用超声将瘤腔内部的瘤体变为碎屑，并利用其吸引功能将碎屑去除。内镜微型CUSA较常规的CUSA更加小巧、轻便，更长、更细。其包括超细致微头、成角和延长的手柄，从而在颅底内镜手术中可以更好地到达术野，并且有较佳的术野显示。另有超细的CUSA可通过3mm工作通道用于脑室、脑池内镜手术，大大提高脑室、脑池内镜手术中的肿瘤切除效率。

　　内镜固定机械臂

　　在经颅内镜手术中使用固定装置夹持神经内镜是必要的，徒手操作既容易疲劳又易引起神经内镜的移位而损伤正常结构并影响术中的观察和手术操作。内镜与固定和导向设备结合，可减少或避免内镜在手术中的移动，提高操作的精确性和顺利性。

　　超声等离子体设备

　　具有切割消融和凝血两种模式，以特定的射频电能在电较前段激发介质(生理盐水)产生等离子体,利用等离子体中大量高速运转的带电粒子的动能打断靶组织细胞的分子键，将蛋白质等大分子物质裂解成低分子量的分子和原子，从而在较低温度下(40~70度)达到切割组织的目的。同时在较低的温度下达到凝血作用，减少术者对周围组织损伤，减少了术中出血，有助于保持术野清洁，从而有利术区解剖结构判断，有利于肿瘤准确切除，减少术中操作损伤。

　　INC神经内镜国际手术教授

　　法国Sebastien Froelich（中文名：福洛里希）教授

　　擅长领域：擅长神经内镜鼻内入路的颅底肿瘤切除，针对垂体瘤、脊索瘤、颅咽管瘤等复杂脑肿瘤等采取神经内镜下颅内高难度位置的微创手术。一直被国内外同仁誉为“国际神经内镜及颅底手术的教授”，以神经内镜技术及显微神经外科手术较为见长。他神经内镜‘筷子手法’，为国际神经内镜发展和颅底显微手术技术进步贡献很大。

　　德国Henry Schroeder教授

　　擅长领域：内镜神经外科(脑积水、囊肿、脑室内病变);内镜颅底手术(脑膜瘤、前庭神经鞘瘤、表皮样囊肿);鼻内镜颅底手术(垂体瘤、颅咽管瘤等);微创神经导航脑颅内手术;周围神经手术;癫痫手术等，擅长神经内镜下单鼻孔垂体瘤的微创手术治疗。