脑肿瘤第一次手术为什么最重要？选对手术团队避免不可逆神经损伤

　　咨询里碰到过一个家属，术后两周了病人还没醒，又做了一次去骨瓣减压，去骨瓣减压以后脑积水跟着来了，又做了分流手术，问我大夫你说现在怎么办。说真的，能怎么办。

　　手术后的损伤已经造成了，不是医生不努力，换谁上了台都尽了全力，但颅腔里的事，打开那一刻很多东西就定了。第一次手术的时候肿瘤边界最清楚，软脑膜平面还在，肿瘤和正常组织之间没有之前手术形成的瘢痕粘连，止血平面也好找。做过一次以后，局部解剖层次乱了，瘢痕把肿瘤和正常脑组织粘在一起，分离的时候平面看不清，一多切可能就功能损伤，一保守就残留。多切一毫米是功能缺失，少切一毫米就是复发的种子。第一次没拿到理想的切除范围，以后每一次再进颅，手术窗口都会缩一截。

　　再回来找第二次手术的时候，片子上看到的东西和打开以后看到的东西，经常对不上。术后改变、放疗后的胶质增生、残留组织和真正复发的肿瘤，在增强扫描上混在一起，术前计划做得再细，上了台还是要一点一点摸着走。不是医生水平不够，是这个位置已经被动过一次了，原来的路标都不在了。

　　两周没醒那个病人，我脑子里下意识跑的是外科医生的一串检查清单：瞳孔对光反射还在不在，自主呼吸稳不稳定，骨窗张力怎么样，减压够不够，有没有脑积水跟着来。不是在分析案例，是外科医生看到术后不醒病人的本能反应，一关一关往下排查。减压做了，脑积水分流了，后面的路就是慢慢好慢慢恢复，没有什么神药能一下子翻盘。这种连锁反应的起点，就是第一次手术。

　　不是说当地医院不能做，不同级别的医院能处理的手术复杂度边界确实不一样。简单说，在你选择的那个级别的医院做，就要承担那个级别能做出的结果。有些位置的肿瘤，比方蝶骨嵴内侧的、岩斜区的、海绵窦包绕的，基层医院也能做，但术中的操作空间和出现意外时的处理条件差别很大。不是医生不尽力，是设备、团队配合、术中的电生理监测和紧急预案这些配套条件，有些医院客观上就没有。脑肿瘤手术这事，没有后悔药。