为何它不见刀口、却能切大瘤？“十八般”手术设备知多少？

　　神经内镜技术在神经外科领域的应用已跨越了一个多世纪。初期，受限于高精度技术、光学技术以及制造工艺等瓶颈，神经内镜技术的进步相对迟缓。幸而，真正的技术飞跃发生在20世纪80年代。近20年来,随着高科技的迅速发展，越来越多高清晰、多用途、灵活便利的神经内镜相继问世。而神经内镜与立体定向、导航、超声等技术的结合应用，大大拓展了其在神经外科疾病治疗中的应用范围。

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”)曾在2022年国际颅底创伤与微创神经外科大会中就神经内镜器械一题进行过演讲，本文特此摘录，以飨读者。

　　神经内镜的主要构成

　　神经内镜的分类可以根据其不同的功能、应用部位以及结构特点进行划分，具体如下：

　　功能分类：神经内镜可分为观察镜和工作镜两大类。观察镜主要是指仅具备光学系统，没有工作通道的内镜，用于单纯观察。而工作镜不仅具备观察镜的观察功能，还至少拥有一个工作通道，能够进行手术操作、冲洗和吸引等多种功能。

　　应用部位分类：根据使用目标位置的不同，神经内镜可分为颅底内镜、脊髓脊柱内镜、脑室脑池内镜等;同时，根据内镜的视角不同，可分为0°、30°、45°、70°、120°以及可调节角度的镜种。

　　结构和形状分类：神经内镜根据其镜体的结构和形状，可以分为硬性内镜和软性内镜两大类。

　　手术设备1：拥有不同角度的硬镜

　　硬质内镜，亦称为硬镜，它利用一系列柱状透镜来形成图像，其外径通常介于2至8毫米之间。较长型的硬镜可以与立体定向设备联合使用。内镜的直径越大，成像越清晰，同时手术视野的亮度也会增加。专业的内镜操作系统可以沿着内镜的内侧或外侧进入手术区域，手术过程则在高清或液晶显示屏的指导下完成。

　　工作镜的镜体内设有多功能通道，包括照明、冲洗、吸引以及手术操作等通道。这些通道使得手术者能够通过内镜进行电凝止血、冲洗、活检、造瘘等多种手术操作。

　　内镜镜体的视角有多种，包括0°、30°、45°、70°、120°等。不同视角的神经内镜适用于不同的手术场合。通常，0°、30°、45°的镜体角度用于手术操作和观察，而70°和120°的镜体角度则主要用于观察目的。

　　0°内镜提供的是直视视野，而30°和45°内镜则展现的是斜向视野。角度内镜在颅底手术中观察手术区域的各个角落具有显著优势。例如，在切除听神经瘤时，可以观察到内听道;在经鼻切除垂体腺瘤时，可以查看海绵窦;在切除表皮样囊肿时，可以观察到显微镜无法直视的残余肿瘤。具有更大角度的内镜，如70°和90°内镜，虽然手术操作上较为困难，但它们主要被用于观察较大角度的侧面死角。脊柱内镜属于硬性内镜的一种。

　　手术设备2：能屈能伸的软镜

　　软性内镜分为纤维软镜和电子软镜，通常简称为软镜。这类内镜通常较为细长，长度可达到1.0米，外径在0.75至4.0毫米之间，头端直径为2至4毫米。与硬性内镜相似，软性内镜同样具备视道和照明通道，但由于其外径较小，通常将工作通道、冲洗通道和吸引通道合并为一个。软性内镜不仅具有柔软、可弯曲的特性，还能根据需求进行角度调整或侧向偏移，最大视角可达160°。软性内镜的应用广泛，操作灵活，能够在脑室或脑池内移动，到达硬性内镜无法触及的区域进行观察和操作。在使用软性内镜时，控制方向较为复杂，并且需要借助固定装置来保持稳定。

　　手术设备3：观察剥离镜

　　观察剥离镜是一种紧凑型的硬性内镜，其头端直径大约为1毫米，类似于显微神经外科器械，操作灵活但视野范围有限。这种内镜最初应用于脊柱手术，随后逐渐扩展到用于颅内蛛网膜下腔的观察，并且可以与其他类型的内镜联合使用。在脑室-腹腔分流手术中，所用内镜的外径仅为1毫米，它替代了脑室-腹腔分流管的导芯，能够在手术中引导医生将分流管的脑室端准确放置到脑室内的适当位置，以此减少对血管的损伤风险，并降低脉络丛包裹分流管的可能性。

　　手术设备4：光源系统

　　图像质量受到光亮度的直接作用。Bozcini研制的首个硬性内镜使用烛光作为照明源，而在1853年，法国的Desormeaux通过使用燃油灯进行反射照明，提升了光亮度。1878年，爱迪生发明了电灯泡，直到20世纪60年代中期，内镜照明依然依赖于传统的白炽灯泡。随后，金属卤化物灯和超高压短弧氙灯开始应用于临床，这些光源具有高色温和良好的照明效果。特别是氙灯，其光通量是卤素灯的两倍以上，光能转换效率高，具备较高的能量密度和光照强度;氙灯的寿命超过150小时，远超卤素灯，且光、电参数的一致性良好，工作状态受外界因素变化的影响较小，能够瞬间点燃并实现稳定的 光输出。近年来，新型LED冷光源问世，配合二次光学系统、自动散热管理系统和智能调光系统，能够提供均匀的红外线和紫外线输出，功耗低，仅需提供高亮度的冷白光，寿命长达6万小时，色温高且纯净。这些优点使得LED冷光源成为当前内镜主机首选的照明源。

　　手术设备5：内镜剪

　　内镜手术剪的设计独树一帜，通常配备有可调节的刀片和手柄，以便根据不同的手术需求进行相应的调整。它主要应用于微创手术领域。这种手术剪拥有卓越的切割性能和极高的操作精度，能够对组织和器官，如肠道、血管、神经等进行精确切割。

　　手术设备6：成像系统

　　成像系统由摄像头、摄像系统主机和显示器组成。摄像头连接到神经内镜的镜体上，并通过摄像系统主机将捕获的图像传输到显示器上。目前使用的高清、全数字摄像头体积小巧、重量轻便，结合高性能的摄像系统主机，使得图像质量得到了进一步的优化和提升。显示器用于展示摄像头采集的图像，它是外科医生的“眼睛”，其摆放位置至关重要。显示器应放置在外科医生操作位置的正前方，距离不宜超过2米，以便于观察。此外，还应配备额外的显示器供其他手术参与人员观看。这些显示器至少应具备1080P的分辨率。目前，高清显示器的分辨率可以达到2K甚至4K。

　　手术设备7：磨钻

　　主要用于内镜下经鼻和经口进行的颅底手术，以磨除颅底骨骼，创建锁孔骨窗，同时也可用于磨除颅骨内的骨性结构，例如在听神经瘤手术中磨除内听道的后壁。在进行内镜腹侧颅底入路手术时，磨钻的手柄需要更为细长。

　　手术设备8：双极电凝

　　双极电凝技术的出现可以追溯到1940年。与单极电凝不同，双极电凝取消了需要接触病人身体另一侧的无效电极。相反，它的两个电极分别安装在一把镊子的两个叶片上，这两个叶片之间是隔离开的。在使用时，电流仅通过镊子两尖端之间的组织，因此所需的电量大幅降低，通常只需单极电凝的1/4至1/3.在处理关键部位，如脊髓内止血时，电量甚至可以减少到不到单极电凝的1/10.从而显著减少了热量的扩散和邻近组织的损伤。

　　手术设备9：影像记录设备

　　这些显示器至少需要具备1080P的分辨率。目前，高清显示器的分辨率可以达到2K甚至4K。影像记录装置对于记录和保存完整的资料信息至关重要，它包括视频采集装置、光盘或硬盘存储介质以及打印设备，这些设备能够将手术影像转换为数字信号或直接打印成照片，用于资料存储、展示或出版。有些摄像系统主机集成了图像记录功能，可以直接将图像或视频输出到U盘或硬盘中，使用起来非常方便。目前，功能强大的高清多媒体工作站能够实时动态全屏显示手术影像，具备脚踏实时控制、回放抓图等功能。与高清摄像系统配合使用，可以实现1080P录像和瞬间抓图，并支持DVI、HDMI、HD-SDI、VGA和分量等多种视频输出接口，可以连接即插即用打印机，随时打印全高清图片。同时，配备功能丰富的数据处理软件，可以与医院的电子病历系统和神经影像系统连接，直接进行多媒体编辑、转播、教学等活动，并具备数据检索和统计处理功能，对患者资料进行全方位管理，包括神经内镜操作状态、手术指征、手术技术、并发症、处理结果等。通过网络扩展，还支持远程会诊、远程会议等功能。

　　手术设备10：取瘤钳

　　肿瘤摘除镊，亦称为肿瘤夹子或夹取器，是外科手术中用于摘除肿瘤或组织的工具。这种镊子一般由一对组成，每只镊子都配备有一个手柄和一个夹爪。在使用时，通过手柄控制夹爪的开启，将其深入体内以夹持目标组织，随后收紧夹爪以切断组织或肿瘤，并将其取出。

　　手术设备11：球囊导管

　　球囊导管是一种仅供一次性使用的介入性医疗设备，其主要用途是扩张血管中的阻塞部位，以减小其内径，恢复至正常血管内径或略小于正常值。根据患者病情的差异，如果单纯使用球囊导管进行扩张无法实现血管内径的有效扩大，那么就需要采用支架，利用金属支架来扩充病灶处的血管内径。

　　手术设备12：环行刮匙

　　手术设备13：抓钳、咬钳

　　手术设备14：探棒

　　手术设备15：触诊钩

　　手术设备16：内镜CUSA刀

　　微型CUSA通过超声波技术将肿瘤腔内的瘤体打碎成屑粒，并利用其吸除功能将这些碎屑移除。相较于传统的CUSA，内镜微型CUSA更为小巧和轻便，且更长、更细。它配备了超精细的微头、可成角和延长的手柄，这使得在颅底内镜手术中能够更有效地抵达手术区域，并提供最佳的手术视野。此外，还有一种超细型的CUSA，它可以通过3毫米的工作通道进行脑室和脑池内镜手术，显著提升了脑室和脑池内镜手术中肿瘤切除的效率。

　　手术设备17：内镜固定机械臂

　　在经颅内镜手术中，使用固定装置来夹持神经内镜是至关重要的。手动操作不仅容易导致疲劳，还可能引起神经内镜的移位，从而损伤正常结构并影响手术过程中的观察和操作。将内镜与固定及导向设备相结合，可以减少或防止手术中内镜的移动，从而提升操作的精确度和安全性。

　　手术设备18：超声等离子体设备

　　该设备具备切割消融和凝血双重功能，通过在电极前端激发特定射频电能，使介质(生理盐水)产生等离子体。等离子体中含有的高速运动的带电粒子能够打断目标组织细胞的分子键，将蛋白质等大分子物质分解成低分子量的分子和原子，这样在较低的温度范围(40~70摄氏度)内实现组织的切割。同时，在较低的温度下实现凝血，减少了手术中对周围组织的损伤，降低了术中出血量，有助于保持手术视野的清晰，便于术区解剖结构的判断，有助于肿瘤的精确切除，并减少手术操作的副损伤。