颅底哪些位置手术很疑难？为什么这么难？

　　两组照片，一组女孩长发披肩，清纯可爱，另一组女孩面容消瘦，嘴眼歪斜。乍一看，这两组照片毫无关联，但事实是他们却是同一个人，只不过拍摄的时间相差了半年。

　　23岁，大大的眼睛，俊秀的脸庞，大学毕业前她是同学们眼中的女神。然而两个月前的一天，她的家人忽然发现她的左脸明显变形，颧骨外凸，并且左眼眼球也不能向外转动，同时左耳也几乎失去了听力。

　　在亲人的催促下，她跑去医院做了检查。很快，CT结果显示，在小英的颅底内发现了一个较大的肿瘤，100x120mm，比一个成年人拳头还大的肿瘤，较为少见，良性恶性未知。它就像一颗每分每秒都在膨胀的炸弹，随时都有可能爆炸，要了小英的命。

　　较大的肿瘤包裹住了颅内60%的血管和神经，手术切除肿瘤是挽救她年轻生命的办法。

　　由于肿瘤位置不同，要想完全切除肿瘤，就会较大损伤她的面容;要想保住完整面容就很有可能损伤某些主要神经功能，甚至危及生命。

　　这是一则某卫视报道的真实案例，颅底手术有何特别之处?为什么这么难?

　　国际颅底手术教授INC福教授如何解读颅底肿瘤手术?

　　颅底手术就是把大脑深部和下方的一些病灶暴露和取出，这些病灶是很难暴露的。而在手术中我们不想让大脑受到牵引，大脑需受到保护，所以需要找到其他方法到达这些区域，在术中我们需要穿过部分面部，穿过部分岩骨，这是一个较其复杂的位置，遍布了需要保护的神经和血管，所以需在这些关键结构之间找到一条微小的路径到达病灶位置，所以手术经常在狭窄的通道内操作，需要移动这些结构以保持其完整性，而较困难的部分是在不触及大脑或不伤害大脑的情况下取出这个病灶。

　　为什么颅底手术难?难在哪里?复杂的颅底“迷宫”，涉及的重要结构

　　大脑颅底部，包括由前向后的前颅窝、中颅窝和后颅窝，呈由高到底的阶梯状排列，凹凸不平、大小不同的骨孔与裂隙容纳着众多重要颅神经和血管，可谓是“迷宫”般的存在。

　　1、前颅窝是三个颅窝中较浅、较上的一个。它位于鼻腔和眼窝的上方。前颅窝容纳额脑叶的前下部分。

　　内含组织: 大脑皮层的前叶,嗅球,嗅束,视神经,眶回

　　孔隙通道: 筛前孔、视神经管、筛孔

　　损伤特征：视力下降、嗅觉损伤、精神、智力症状、记忆力障碍、反应迟钝等。

　　2.中颅窝，顾名思义，位于颅底的中央，呈蝴蝶形，中间部分用来调节脑下垂体，侧面部分用来调节脑叶功能。

　　内含组织: 滑车神经、外展神经、动眼神经、视神经、上颌神经、下颌神经、脑垂体、颈内动脉、颞叶

　　孔隙通道: 眶上裂、圆孔、卵圆孔、颈动脉管、破裂孔、棘孔

　　损伤特征：眼睑闭合不全、视力下降、眼球运动障碍、激素失调等。

　　3.后颅窝是三个颅窝中然后和较深的。它可以调节脑干和小脑的功能。

　　内含组织: 脑干、面神经、前庭耳蜗、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经、颈内静脉

　　孔隙通道: 枕骨大孔、内听道、颈静脉孔、舌下神经管(前髁管)

　　损伤特征：面瘫、听力下降、吞咽困难、饮食呛咳、声音嘶哑等。

　　颅底复杂性并非不可跨越，不断突破，颅底手术的“教授”

　　颅底肿瘤是指肿瘤的位置。但是颅底肿瘤并不都一样。有不同类型的肿瘤。每种类型的颅底肿瘤生长略有不同，这是治疗过程中的重要考虑因素。颅底肿瘤的类型包括:

　　听神经瘤、脊索瘤、软骨肉瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、鼻窦癌、垂体瘤、Rathke裂囊肿等。

　　颅底肿瘤可位于颅底的不同位置， 且通常与⼤的颅内动脉和颅神经及某些重要的脑组织关系密切，是颅神经、大动脉血管、血管丛、静脉窦群集的区域。这些神经对你如何看、听、说、咽、呼吸、尝和闻起着重要的作用。颅底肿瘤手术全切除是主要的治疗方法，也是颅底外科的较根本目标。颅底区域解剖复杂，涉及多组脑神经和重要动静脉血管，术野狭小，显露困难，手术风险较高——想要完整地切除而无严重的并发症比较困难，是现代神经外科一直在开拓的领域。在过去的几十年里，随着对解剖学的更好理解、手术照明设备的改进、手术器械的发展、许多颅底神经外科医生不懈地努力改进手术入路和手术轨迹，以扩大手术通道和手术方式。

　　其中一半的手术入路间隙来自INC旗下国际神经外科顾问团(WANG)的专家成员Dolenc教授、Kawase教授，他们为颅底脑膜瘤的手术解剖及入路发展做出了不可磨灭的贡献，除了这些开辟了新手术入路的里程碑式的教授，年轻一代里的教授如INC法国福教授对于内镜经鼻入路等更是运用得炉火纯青，并了“筷子技法”，娴熟得运用到颅底肿瘤的手术之中。

　　▼国际颅底手术教授福教授颅底手术理念——INC 2023年国际神外云端峰会演讲

　　福教授作为国际神经外科联合会颅底手术委员会主席、法国巴黎Lariboisière大学医院神经外科教授兼主席，对于颅底这个复杂而神秘的区域做出过大量的研究和实践，一直被国内外同仁誉为“国际神经内镜及颅底手术的教授”，以显微手术及神经内镜手术较为见长。

　　INC巴特朗菲教授也盛赞这位国际神外教授：

　　对于福洛里希教授，巴特朗菲教授曾称赞道：“Froelich教授跻身为新一代高难度颅底肿瘤神外手术医生。他神经内镜‘筷子手法’，为国际神经内镜发展和颅底显微手术技术进步贡献很大，在这种技术的应用上实际上很少有医生能达到他的高水准。所以我想发自内心的向全部中国患者，对于那些患有颅底肿瘤以及其他神外疾病的患者们，是能够通过神经内镜手术治疗的疾病，我建议Froelich教授作为你们的咨询及手术医生。”

　　梅菲尔德教育与研究基金会开办的Keller讲习班，福教授在担任辛辛那提大学Keller讲习班讲师期间曾多次授课颅底手术方法——“这个国际上，可能很少有人比福洛里希教授更好地了解和懂得这个复杂而神秘的颅底区域了。”福教授又是如何一步步突破颅底手术?

　　福教授一开始萌生做颅底手术的想法可以追溯到住院医师期间，这位年轻的医师有机会在拥有众多神经外科专家的部门工作，像Vinko V. Dolenc这样的神经外科教授技术令人惊叹，福教授也梦想着成为和他一样的神经外科医生，也因此不断前行。

　　▼福洛里希教授与导师Bernard George教授合影。Bernard George教授，国际神经外科的伟大人物之一、法国颅底手术巨匠。

　　福教授的导师——Bernard George教授在他的职业生涯中，他获得了神经外科的较高荣誉--2008 年在斯德哥尔摩获得的 “神经外科诺贝尔奖 “Herbert Olivecrona Medal，以及 2012 年获得的Vilhelm Magnus Medal(这两项奖章每年都会授予神经外科领域较伟大的人物)，从而成为一位获得此类荣誉的法国神经外科医生。

　　很多年以来，福教授专门做各种颅底手术，优势之一是掌握了颅底手术全部的入路，这意味着能够达到颅底360度的视野。在神经外科领域内，可能很少有人比福教授将显微镜+内镜“双镜联合”更好地运用到这个复杂而神秘的区域了。福教授擅长经典的显微镜下开颅入路，同时也可以做内镜下经鼻入路和内镜辅助下的显微镜入路;可以处理那些复杂的肿瘤，也可以从不同的角度观察它们、从不同的方向接近它们。对于每一个特定的肿瘤都有一个优选的手术入路能达到它。只了解一个入路，这远远不够。

　　INC法国福洛里希教授在接受INC专访时，谈及自己团队专注于颅底肿瘤的治疗。

　　INC福教授复杂颅底手术6大关键点!

　　1. 提出性颅底手术治疗：

　　福教授对于脊索瘤、脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等都有大量的临床治疗经验，提出了治疗斜坡脊索瘤颅底入路方法、鼻内镜和下鼻甲联合皮瓣修复扩大鼻内入路后大面积颅底缺损的手术方法。20多年前，福教授研究团队就通过神经内镜向大脑颅底部进军。他们没有通过经颅手术的开口接近肿瘤，建立了革命性的新技术，从鼻孔抵达病变部位以及切除。

　　2. 专注颅底手术、近300台成功脊索瘤手术记录：

　　福教授及其团队拥有着国际上较大的脊索瘤患者群，精钻脊索瘤等颅底复杂肿瘤20多年，至今已经拥有近300例成功脊索瘤案例，80%以上都是高难度颅底和颅颈交界脊索瘤。大部分脊索瘤患者在接受福教授团队治疗前均在其他医院做过手术，这类患者手术治疗更加困难。福教授手术的大多数患者得到顺利全切、无并发症、低复发率。无进展生存期：5年和10年分别达到52.1%、23.6%;总生存期：5年和10年分别达到75.1%、52.9%。除了脊索瘤，其他疑难颅底肿瘤，如脑膜瘤、颅咽管瘤、神经鞘瘤、垂体瘤、软骨肉瘤、颅颈交界处及脊柱肿瘤等也拥有众多成功手术病例。

　　因此，福教授一直被国内外同仁誉为“国际神经内镜及颅底手术的教授”。福教授表示对颅底手术来说，"双镜联合"是组合，内镜的用途是让深部的结构可视化并且进行操作，并且操作过程中不会损害从手术入口到病灶之间的解剖结构。

　　3. 显微镜+神经内镜，“双镜联合”较大水平切除颅底肿瘤：

　　在颅底手术中，我想说多数病例都适合这种方法。正如我一开始所说的，颅底手术的目标是到达颅底深的区域。为此，有两种选择，一种是可以创建一个大的手术通道，但是这些大的手术通道对患者来说并无益处，因为暴露了更多的结构，使之面临风险。另外的方法就是尝试缩小入路通道的范围，但为了在内部仍然拥有良好的视野，内镜便是增强手术视野一大利器。所以在我所做的多数手术病例中，手术一开始就准备好了内镜，可以用来观察拐角处，那些开颅手术中不能直接暴露的结构。

　　因此对颅底手术来说，"双镜联合"是组合。在很深的区域操作时，内窥镜是颅底手术中必备的工具。内窥镜的用途是让深部的结构可视化并且进行操作，并且操作过程中不会损害从手术入口到病灶之间的解剖结构，所以需要使用内窥镜。

　　2023年福教授中国示范教学手术中，福教授为一名高难度颅底脊索瘤患者使用双镜联合入路，较大水平顺利切除肿瘤。

　　4. 角度镜的应用及“筷子技术”的发明

　　我们一直在尝试如何减少并发症的发生率，并回归内镜的价值。内镜的价值是利用鼻腔的“天然通路”优势作为手术入路，而不是创造一个入路空间来手术切瘤。需保护鼻腔内的角落，而不是去掉它。我们需利用内镜、角度镜来观察手术视野“死角”，而不是挖到“死角”。鼻腔的结构，内镜术前是什么样子，手术后也应该是维持原样。要做到这一点，特别是在单鼻孔入路中做到，因此福教授研究出了一种技术“筷子技术”来实现单鼻孔手术入路。此外，角度范围和弯曲仪器：在通道很窄的手术中，需要使用有角度的弯曲的仪器，旋转可以从侧面深入到角落。

　　5. 多学科协作诊治

　　多学科合作使得颅底肿瘤的治疗更加规范化，治疗效果不断提高。因为，颅底属于神经外科、眼科、耳鼻喉科、头颈外科等学科多交界部位，结构复杂，神经血管密集。颅底肿瘤，是颅底沟通肿瘤依靠上述任何单一学科往往难以实现肿瘤的根治性切除，需要多学科合作;不仅如此，颅底骨肿瘤和侵犯颅底的头颈部肿瘤大多为恶性，还需要放疗科、肿瘤内科等多学科参与进行综合治疗方能取得理想效果。

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　　6. 福教授手术理念：“为了病人而战!”

　　“颅底手术或者说全部手术都不是为切除肿瘤而战，而是为了病人而战。因此，不考虑病人的状态以及病人的预后切除病灶或按照病理治疗是很简单的。但是我们不应该忘记，虽然病人是沉睡的状态但是患者将会醒过来，较重要的事情是他会如何醒来，术后他会怎样生活。这也是我从日常工作中能够忙里偷闲的放松，因为有时候你需要到外面呼吸一下新鲜空气，也需要汲取新的想法，与他人交流。我认为离开自己的地方，找到新的技术和经验，再带回来是重要的。”

　　参考资料：

　　1.K.S. Clifford Chao. Practical Essentials of Intensity Modulated Radiation Therapy

　　2.Christopher A. Becker, MD. Skull. November 21. 2023

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