松果体囊肿有可能是恶性吗？研究揭示：“囊肿”就是囊肿

　　松果体囊肿里面会不会长出肿瘤组织？这是很多拿到MRI报告单的患者心头最大的疑问。

　　INC旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员、曾任世界神经外科学会联合会（WFNS）内镜委员会，Henry W.S. Schroeder（施罗德）教授牵头发表了一项研究，结论干脆利落："囊肿"就是囊肿。

　　随着头颅磁共振检查变得越来越普及，松果体囊肿作为偶然发现被诊断出来的情况日益增多。目前学界的普遍看法是：只有当囊肿引发脑室扩张时才需要处理，这时通常建议做囊肿开窗术或者切除。但在施罗德教授看来，那些没有导致脑室扩大的松果体囊肿，即便患者存在一些似乎可以用囊肿解释的症状，也往往被当成偶发性的无用发现。这就导致真正的问题被忽略了，有时候一拖就是好几年，患者就这样错过了最佳干预时机。

　　目前已知松果体的主要功能之一是分泌褪黑素，这不仅是调节昼夜节律的核心环节，还有证据表明它对免疫系统、血管壁健康以及神经保护都具有不可忽视的作用。

图1：患有典型松果体囊肿患者的磁共振成像。a) 平扫T1加权图像显示松果体区一个低信号的占位性病变。b) 增强图像显示囊肿膜的典型球形强化。c, d) 矢状位CISS和T2加权图像显示由于囊肿压迫导致导水管入口轻度狭窄。e, f) T2加权轴位图像显示囊肿前方的狭窄的第三脑室。侧脑室未扩大。（Z，松果体囊肿。）

　　诊断松果体囊肿，MRI是最可靠的手段。在T1加权图像上，通常可以看到一个接近球形的结构，内部信号偏低，边缘部分则出现强化表现（见图1a、b）。囊腔内有时能观察到液平面，这往往提示曾有出血。除此之外，还需要采集高分辨率矢状位T2加权图像，比如CISS序列（稳态构成干涉序列），用来显示中脑导水管的走行，并获取流动敏感图像——T2或者更优的IRTSE（反转恢复快速自旋回波）——用来评估脑脊液通过导水管的情况（见图1c、d）。轴位T2加权图像则用来测量第三脑室和侧室的宽度（见图1e、f）。有研究团队曾尝试利用弥散加权MRI序列和ADC（表观扩散系数）图来计算，从而检测出大脑内静脉压力升高的迹象。不过这些方法目前还没有得到其他研究者的验证，因此尚未被纳入常规临床流程。

松果体囊肿可能恶变吗？里面会不会长肿瘤？

　　这项研究正式标题为《Pineal cysts are pineal cysts: no tumour tissue was identified in any of 114 consecutively resected pineal cysts》（松果体囊肿就是松果体囊肿：114例连续切除的松果体囊肿中未发现肿瘤组织），专门回答了这个问题。

　　近些年，越来越多的病例报告、病例系列研究以及已发表数据的荟萃分析都指向同一个结论：对于那些不伴脑积水的症状性松果体囊肿患者，手术治疗能够安全且有效地改善他们的生活质量。这类患者接受手术的目的是缓解各种症状（头痛、视觉异常、平衡障碍、认知功能下降等等），从而提升生活质量。正因如此，手术指征本质上是"功能性的"，而不是看囊肿长得有多大。

　　然而，网络上充斥着各种帖子和并不严谨的出版物，声称在那些看起来只是松果体囊肿的病变中，经常能发现肿瘤组织混在里面。这种说法让本就焦虑的患者更加惶惶不可终日。

　　为了弄清真相，施罗德教授回顾了2010年9月到2023年5月期间所有接受手术治疗的病例，专门统计在组织学检查中发现肿瘤组织的频率。

　　研究最终纳入了114例有症状且接受手术治疗的成年患者（平均年龄36岁，范围19-63岁）。所有病例在MRI上都被诊断为松果体囊肿，也就是以囊性成分为主、没有实性部分生长证据的松果体区病变。手术指征统一为存在相关症状。大约75%的患者实现了全切除，其余为次全切除或者仅做活检。每一份标本都做了标准的苏木精-伊红染色，其中3例还额外加做了针对GFAP、突触素和MIB-1的免疫组织化学检测。

　　结果非常明确：所有114例的病理诊断均为松果体囊肿，没有一例发现松果体细胞瘤或者任何其他类型的肿瘤组织。术前影像学随访的中位时长为15个月。术前分别有12例（11%）和1例（1%）观察到囊肿增大和缩小，而88%的病例保持原样不动。那些体积增大的情况完全是囊肿本身扩张导致的，并没有观察到实性成分的生长。15%的病例存在实性成分。术后平均随访9个月，没有发现松果体残留组织复发或继续生长。

　　施罗德教授的这项研究证明了：对于成年患者而言，MRI足以确诊松果体囊肿，因为组织病理学检查在114例连续病例中连一例肿瘤细胞都没找到。不过需要强调的是，这个队列是由经过严格筛选的病例组成的，相关结论只适用于这类特定人群。在这个前提下，影像学诊断是准确的，功能预后也相当理想——约90%的患者症状总体得到改善，严重并发症发生率低于1%，且没有复发病例。

松果体区囊肿应该怎么手术？

　　截至目前，文献中仅发表了少数小规模的病例系列研究。手术治疗可以采取两种形式之一：内镜下经脑室囊肿开窗术，或者开颅联合开放显微外科囊肿开窗术/切除术。这些手术都在全麻下进行。经旁正中幕下小脑上入路实施显微外科囊肿切除术是一种成熟的选择。如果患者存在未闭的卵圆孔，则采用改良俯卧位来避免动脉空气栓塞的风险。

　　内镜开窗术常常被称为"微创"手术，尽管它实际上需要经额叶穿刺才能进入一侧侧脑室。施罗德教授团队的显微外科入路则能够通过蛛网膜下腔到达松果体区，而不需要损伤脑实质，因此从他们的角度来看，这是侵入性更小的选择——虽然在技术操作上比单纯内镜要求更高。施罗德教授也遇到过内镜开窗术后囊肿复发的病例。在显微外科手术中，施罗德教授倾向于尽可能完全切除囊肿，同时把松果体本身保留下来。患者术后在神经外科监护室观察一晚，第二天就安排MRI扫描复查。

总结

　　如果对病变究竟是肿瘤还是松果体囊肿存在怀疑，那就需要进一步检查。如果发现肿瘤有生长迹象或者症状持续加重，可能就需要更积极的治疗干预。但是，在那之前就假设所有或者大多数松果体囊肿都具有潜在肿瘤性质的想法，是完全错误的。

　　伴有脑室扩大的症状性松果体囊肿，常常不被认为是患者症状的根源，因为这些症状通常没有特异性，用目前的医学知识也难以给出完美解释。此外，大多数松果体囊肿确实是临床上毫无意义的偶然发现。囊肿的大小本身并不是决定是否需要手术的因素，关键在于它和胼胝体压部与四叠体板之间那个狭窄空间的关系。如果这个空间被填满了，通常就意味着存在中脑导水管入口的某种程度的狭窄；如果同时伴有相应的临床症状，这就构成了症状性松果体囊肿的有力证据。