听神经瘤手术失败怎么办？如何高质量地完全治疗？

　　听神经瘤手术失败怎么办？听神经瘤是桥小脑角区较常见的良性肿瘤，起源于前庭神经鞘膜，故又称前庭神经鞘膜瘤。虽然听神经瘤属于良性肿瘤，少发生恶变，但其通过占位效应常引起各种病理症状，如耳聋、耳鸣、头晕、眩晕、不稳感等，严重影响患者的生活质量。听神经瘤主要的治疗方式包括外科手术、随访观察和立体定向放射治疗，手术治疗仍是公认的优选治疗方式。

　　听神经瘤手术失败意味着什么？

　　听神经瘤手术是主要治疗方式，手术失败则可能意味着在手术过程中导致对周围重要的血管神经造成了侵犯，甚至在手术过程中可能因为大出血导致患者失去生命。还有一部分情况可能是由于在手术过程中发现肿瘤与周围重要的血管神经粘连较为紧密，无法做到手术完整切除，因此在手术过程中可能因为这样的原因终止手术。

　　在过去的几十年内听神经瘤的外科手术治疗经历了较大的发展进步，从维持生命、降低致死率到保护面神经功能，再到保留听力和进行听功能重建的这些转变。随着术中监测技术不断发展，听神经瘤切除术后面神经保留率已提高，达95％左右，术后面瘫发生率逐渐下降，但听力保留仍不尽人意，经乙状窦后入路切除听神经瘤术后听力保留率在8％～74％之间。在外科手术干预中，一些病例的听力保留和听觉功能重建术后的效果仍然不够理想。

　　听神经瘤治疗主要评估指标

　　1.肿瘤切除范围评估：可分为全切除（total removal）、近全切除（near total removal）、次全切除（subtotal removal）和部分切除（partial removal）。其中，全切除是指术中肿瘤全切，影像学无肿瘤残余；近全切除仅限于为保留面、听神经完整性，在神经表面残留小片肿瘤，影像学无肿瘤残余。次全切除者仅限于为保留面、听神经核、脑干等结构的完整性，在这些结构表面残留块状肿瘤；部分切除者，其残留肿瘤较大。残留肿瘤大小用互相垂直的直径表示（如5 mm×4 mm），同时注明残留肿瘤位置，如内听道内残留、桥小脑角内沿神经残留、脑干表面或小脑表面残留等。

　　2.面神经功能评估：可采用多种分级系统或量表对面神经功能加以评估。目前，通常采用House-Backmann（HB）面神经，将术前、术后1周、3个月、6个月、9个月、1年及2年的面神经功能分别进行评估，判定面神经状态，决定进一步治疗。此外，根据掌握程度，还可以选择性使用区域性HB分级系统、面神经分级系统2.0（FNGS 2.0）、Sunnybrook量表、Terzis量表等，对面神经功能进行更为细致地评估。面神经临床电生理检查可作为面神经功能评估的参考指标。

　　3.听力：采用美国耳鼻咽喉头颈外科学会（AA0-HNS）听力分级法，根据纯音平均听阈和言语识别率进行术前、术后听力评估（表4，图1）。术后听力保留率以听力水平C级以上（含C级）为统计依据，术后听力良好率以听力B级以上（含B级）为统计依据。

　　如何高效率、高质量地完全治疗？

　　1、参考当前的国际国内治疗规范：听神经瘤治疗以手术切除为主，放疗为辅，能手术全切即手术治疗，手术时机主要根据患者临床症状、听神经瘤生长情况而定。

　　2、一次手术全切对治疗效果至关重要：一次选择高质量、顺利性有保障的完整切除手术，这也意味着患者术后更长时间的不复发、更好的生活质量（少或无神经功能损伤）乃至更长的生存周期。的肿瘤切除术省去了大量的ICU护理费用，节省了治疗副作用、并发症的费用，甚至省去了大量的康复费用，总体而言，就整个治疗周期和生存周期来说，既获得了良好预后，也节约了总的治疗费用。

　　3、手术需做到对肿瘤周边正常神经组织保护，是正常功能的保留：这决定着患者术后的生活质量，比如听神经瘤手术中，七八颅神经的保护重要，这能避免病人今后面对长期的面瘫、失聪问题。手术时，需要术中神经电生理监测提前预警发现面神经、听神经所在位置及区域，从而避免过多地骚扰面神经、听神经，让患者尽可能地恢复正常生活。在一些国际上有名的听神经瘤治疗中心（比如德国INI），都会使用到术中神经电生理监测。此外，术中磁共振成像、术中神经导航等高科技设备都已成为现代神经外科“高配”手术的必备助攻，目的都是为了更准确地切除肿瘤，更完善地保留原有功能，不造成神经损伤。

　　4、看重主刀医生的手术水平：不同资历、经验的神经外科医生面对同样的病例，由于技术水平和手术经验的差异，往往在切除程度上、正常功能保留上也各有差异，建议患者选择手术经验丰富、是在类似听神经瘤这类高难度切除手术方面有较为独到贡献的专家来主刀。本文的两位患者所选的都是INC德国巴特朗菲教授，他较为擅长脑干、颅底、丘脑、胼胝体等复杂位置的肿瘤切除术，脑干胶质瘤手术量高达800例，脑干海绵状血管瘤手术量高达300例。对于听神经瘤，巴特朗菲教授能够运用其娴熟手法进行全切，且不损伤听力，不造成面瘫。

　　INC国际神经外科医生集团提示，对于听神经瘤面神经保护，神经外科领域普遍采用的面神经功能分级系统是1985年提出的House Brackmann分级量表。它已经得到了广泛的验证，并允许对面神经功能的估计与观察者之间的小变异性。

House-Brackmann分级系统

　　研究表明，即使是不完全的面部无力也会对患者的社会生活和心理健康造成毁灭性的影响。因此，一台成功的听神经瘤手术不仅要求术者可以在较大水平上切除肿瘤，更要确定患者的术后生活质量，没有面瘫、听力仍在的患者才能被称作“恢复如常”。